Cambios en las Complicaciones de la Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tras la Introducción de la Terapia Antirretrovitral de Gran Actividad

• AUTOR : Morse CG, Kovacs JAMorse C, Kovacs J
• TITULO ORIGINAL : Metabolic and Skeletal Complications of HIV Infection
• CITA : JAMA 296(7):844-854, Ago 2006
• MICRO : A partir de la generalización de la terapia antirretroviral de gran actividad, las complicaciones de los pacientes con infección por VIH han cambiado hacia alteraciones metabólicas y óseas, que confieren a la enfermedad características crónicas.

Presentación de un caso

Un paciente de 57 años infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentó como complicaciones diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, hiperlipidemia y necrosis ósea avascular. La infección por VIH había sido diagnosticada en 1983. En 1989 comenzó el tratamiento antirretroviral con zidovudina, que se alternó en forma secuencial con terapia dual de la misma droga y didanosina hasta 1996. A partir de esta fecha fue medicado con una combinación de varias drogas que pueden reducir la carga viral. Esta asociación, en la que se pueden usar diversos fármacos, se denomina terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). En este caso se utilizó stavudina, lamivudina, nevirapina y saquinavir. El tratamiento no produjo los resultados esperados, y en el año 2000 se lo cambió por el esquema de stavudina, didanosina, indinavir y ritonavir, con el cual se redujo la carga viral. A fines de 2001, el paciente interrumpió el tratamiento, pero recomenzó en marzo de 2002 con didanosina, tenofovir, abacavir, lamivudina y lopinavir/ritonavir.

En 1996 el paciente notó la disminución del tejido adiposo de la cara y las extremidades. Al año siguiente, comenzó a notar depósito de tejido adiposo en abdomen, tronco y cuello. Los cambios corporales se mantuvieron a pesar de las modificaciones del tratamiento. A fines de los años noventa, el paciente presentó alteraciones en los niveles de glucemia. En 2003 se diagnosticó diabetes mellitus tipo II, que no se pudo controlar con tratamiento higiénico-dietético. En 2005 se indicó roziglitazona. Antes de la aplicación de la TARGA, se había observado un leve incremento de los niveles de triglicéridos, colesterol total y HDLc. La dislipidemia empeoró tras el inicio de esta terapia. El paciente recibió tratamiento con atorvastatina en 1999; en 2004, este fármaco fue sustituido por rosuvastatina y se agregó gemfibrozil. Sin embargo, las anormalidades del perfil lipídico persistieron.

En 2001 se diagnosticó osteonecrosis bilateral de cadera, y en 2003 se efectuó el reemplazo total de ambas caderas. Dos años más tarde, el paciente se fracturó 2 costillas. Las radiografías de tórax y de costillas mostraron signos de osteoporosis.

Discusión

Al principio de la epidemia de VIH/sida el manejo de los pacientes estuvo enfocado hacia la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas, principales causas de morbilidad y mortalidad en ese momento. Tras la introducción de los inhibidores de la proteasa en 1996, la carga viral puede ser eventualmente suprimida, el recuento de linfocitos T CD4 + puede incrementarse y, a partir de ese momento, los médicos tratantes comenzaron a enfrentarse con complicaciones diferentes. Así, surgieron cambios en la distribución de la grasa corporal conocidos como lipodistrofia y lipoatrofia y aparecieron o empeoraron la intolerancia a la glucosa, las alteraciones del nivel de lípidos y la osteonecrosis avascular.

El manejo de la infección por VIH ya no depende sólo de la carga viral, sino que requiere la comprensión de estas nuevas complicaciones, del tratamiento de éstas y de las potenciales interacciones entre los fármacos y los antivirales empleados. La incidencia de estas complicaciones depende de la terapia antiviral y la combinación de estas drogas, del estilo de vida, de los determinantes genéticos y de factores aún no definidos.

Las alteraciones en la distribución del tejido adiposo son una de las complicaciones asociadas con el uso de inhibidores de la proteasa, los que también pueden provocar resistencia a la insulina, dislipidemia y, en consecuencia, aumento del riesgo cardiovascular. La suma de estas alteraciones es conocida como síndrome de lipodistrofia, que ha sido relacionado con el empleo de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, cuya combinación con inhibidores de la proteasa parece incrementar la atrofia del tejido adiposo asociada con estas drogas. La lipodistrofia se caracteriza por la pérdida del tejido subcutáneo y la acumulación central de la grasa. Si bien el patrón de la distribución del tejido adiposo es similar al de la enfermedad de Cushing, no se han observado anormalidades hipotalámicas, hipofisarias ni adrenales en estos pacientes. Actualmente se evalúan drogas que actúen sobre estos cambios corporales, pero ninguna ha mostrado eficacia. Se recomienda tratamiento dietético y ejercicio físico.

Las dislipidemias son frecuentes en pacientes en tratamiento con terapia antirretroviral combinada. Aunque las anormalidades lipídicas se describieron antes de la introducción de la TARGA, estos trastornos tuvieron un notorio incremento a partir de su utilización. La dislipidemia más frecuente es la hipertrigliceridemia, para la que se recomienda el tratamiento con fibratos; la utilización de estatinas en estos pacientes debe ser cuidadosa. Ambos tipos de drogas pueden combinarse, aunque debe vigilarse la aparición de toxicidad hepática y muscular.

Desde la introducción de los inhibidores de la proteasa se observó intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Esta última ha sido demostrada en pacientes con redistribución de la grasa corporal, aun en aquellos que no habían recibido inhibidores de la proteasa. Los pacientes infectados por VIH, resistentes a la insulina y que además presentan lipodistrofia o lipoatrofia, en especial con acumulación visceral de grasa, presentan mayor riesgo cardiovascular. La resistencia a la insulina está asociada específicamente con determinadas drogas y no se debe sólo a la redistribución del tejido adiposo. Debido a que los inhibidores de la proteasa pueden inducir la resistencia a la insulina, se recomienda evitar su uso en pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa; para el tratamiento de estos pacientes está indicado el empleo de metformina o tiazolidinedionas.

El riesgo cardiovascular se incrementa en un 16% por año de exposición a los inhibidores de la proteasa, en tanto que el uso de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa no parece incrementar este riesgo. Algunos inhibidores de la proteasa han producido lesiones en el endotelio en voluntarios VIH negativos, independientemente del perfil lipídico o de la presión arterial. El paciente presentado tiene múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, a los que puede agregarse el riesgo por el uso de inhibidores de la proteasa. Su tratamiento se ha optimizado con el agregado de aspirina, inhibidores de la enzima convertidora e hipolipemiantes.

Se ha descrito una alta prevalencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes infectados por VIH, incluidos aquellos que no reciben drogas antirretrovirales. En aquellos tratados con inhibidores de la proteasa se ha observado mayor prevalencia de osteoporosis que en controles. Los factores asociados con pérdida de sustancia ósea incluyen el bajo índice de masa corporal, antecedentes de tabaquismo y la duración de la infección. La edad avanzada, el elevado consumo de alcohol y el uso de corticoides son factores de riesgo adicional.

Los pacientes VIH positivos bajo TARGA y con factores de riesgo para osteoporosis deben ser evaluados con densitometría ósea y deben recibir suplementos de calcio y vitamina D y alendronato.

Los autores demostraron una prevalencia muy alta de necrosis ósea en pacientes sintomáticos documentada por resonancia magnética nuclear. La tasa de incidencia de la enfermedad sintomática es 100 veces mayor que en la población general. La mayoría de los pacientes infectados por VIH que presentaban osteonecrosis avascular tenían al menos un factor de riesgo. Ni la TARGA ni el VIH actúan como factores de riesgo de necrosis ósea.

Conclusión

El tratamiento de las complicaciones metabólicas está basado en la población general, con modificaciones para minimizar las interacciones medicamentosas en pacientes infectados por VIH. En el paciente estudiado, aun habiéndose optimizado el tratamiento, es necesario el control del nivel de glucemia y de lípidos en plasma durante toda su vida para reducir el riesgo cardiovascular. La transformación de la infección por VIH de una enfermedad fatal a una dolencia crónica es un gran logro de la medicina, señalan los autores, pero tiene sus costos; el desafío actual es crear estrategias terapéuticas que reduzcan los riesgos de complicaciones y optimicen su manejo.

 

Especialidad: Bibliografía - Infectología