Cambios en las Hormonas Sexuales Inducidos por la Cirugía Bariátrica en Hombres

• AUTOR : Baghavendra S, Kini S, Tamler R
• TITULO ORIGINAL : Sex Hormones and Bariatric Surgery in Men
• CITA : Gender Medicine 8(5):300-311, Oct 2011
• MICRO : Los hombres obesos presentan mayor riesgo de hipogonadismo. La cirugía bariátrica parece vincularse con mayor optimización de los niveles de testosterona y de la calidad de vida sexual, en comparación con la reducción de peso mediante estrategias no quirúrgicas.

Introducción y fisiología

Se describe una asociación entre el hipogonadismo y la obesidad en los hombres. La pérdida de peso se ha relacionado con reversión de las manifestaciones clínicas y las alteraciones de laboratorio propias de esta alteración endocrina.

Las hormonas sexuales derivan del colesterol, cuya conversión a pregnenolona se considera el paso limitante de la síntesis de estos esteroides. Este proceso es estimulado por acción de la hormona luteinizante (LH). A partir de la pregnenolona, se sintetiza dehidroepiandrosterona en las glándulas suprarrenales, la cual da lugar a la producción de androstenediona. Este esteroide puede convertirse en testosterona (por actividad de la 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa) o en estrona (por acción de la aromatasa). En los pacientes de sexo masculino, los andrógenos se metabolizan en estrógenos en el tejido adiposo, con predominio de la adiposidad visceral. Además, en la próstata y el folículo piloso, se describe la transformación de la testosterona en dihidrotestosterona, como consecuencia de la actividad de la 5-alfa-reductasa. Se agrega que la mayor parte de la testosterona circula unida a proteínas plasmáticas, como la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), mientras que el 2% de la hormona se encuentra libre en el plasma.

Hipogonadismo y obesidad

Se define a la obesidad mórbida en términos de la determinación de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 kg/m² en presencia de comorbilidades o por encima de 40 kg/m² con enfermedades concurrentes o sin ellas. Se considera hipogonadismo a la insuficiencia testicular para la producción de niveles fisiológicos de testosterona (deficiencia de andrógenos) y de concentraciones normales de espermatozoides, como consecuencia de al menos una anomalía del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal. El diagnóstico de hipogonadismo suele establecerse mediante la determinación de los niveles matutinos de testosterona total, con un umbral mínimo normal de 300 ng/dl (10.4 nmol/l). Se postula la presencia de hipogonadismo de comienzo tardío en sujetos de 40 a 79 años con una concentración de testosterona total inferior a 11 nmol/l y un nivel de testosterona libre por debajo de 220 pmol/l, en asociación con disfunción eréctil, inadecuada erección matinal y reducción de la libido.

En este contexto, el IMC y la testosterona sérica se han correlacionado de forma inversa en numerosos estudios clínicos en pacientes con peso normal o sobrepeso. Asimismo, el riesgo de hipogonadismo parece más elevado en sujetos con diabetes, hipertensión y dislipidemia, mientras que la reducción de los niveles de testosterona total y biodisponible se ha vinculado con un mayor riesgo de síndrome metabólico.

Se advierte que la obesidad se relaciona con un deterioro de la calidad de vida sexual. El incremento del IMC se asocia con efectos deletéreos sobre el desempeño sexual y una mayor probabilidad de evitar las relaciones sexuales. Asimismo, en la escala validada Sexual Health Inventory for Men (SHIM), la proporción de casos de disfunción eréctil alcanza al 22% de los sujetos con IMC normal, mientras que se estima en 31% en presencia de un IMC > 35 kg/m²; esta correlación entre el IMC y la probabilidad de un bajo puntaje SHIM no alcanza niveles de significación estadística en modelos de regresión lineal.

Pérdida de peso no quirúrgica e hipogonadismo

Las estrategias para la reducción ponderal no quirúrgica comprenden la dieta, la actividad física y el uso de fármacos. En esta revisión sistemática de la base de datos Medline, se identificaron 6 artículos, en la mayoría de los cuales se informó un incremento significativo de la testosterona total en asociación con la reducción del peso corporal. Además, se informó una elevación de los niveles de testosterona libre en el contexto de la pérdida ponderal. En uno de estos protocolos se agregó que, pese a que la suspensión de una dieta de muy bajo recuento calórico se asociaba con posterior recuperación del peso, los niveles de testosterona libre no volvían a disminuir y se mantenían elevados en un seguimiento de 12 semanas.

En estos estudios, se evaluó la función sexual mediante la International Index of Erectile Dysfunction (IIEF). En uno de estos protocolos, de diseño aleatorizado, se comprobó un aumento significativo de este puntaje tras el descenso de peso. No obstante, la puntuación sólo se normalizó en alrededor del 30% de los enfermos.

Se reconoce que, a pesar del incremento de los niveles de testosterona total y libre, no se dispone de resultados congruentes en relación con las modificaciones en la SHBG, el estradiol y las gonadotrofinas. Igualmente, se admiten las dificultades para mantener la reducción ponderal en aquellos individuos que experimentan un incremento del peso al interrumpir la dieta.

Cirugía bariátrica e hipogonadismo

Dado que la mayoría de estos procedimientos quirúrgicos se realizan en mujeres, se dispone de escasos datos acerca de la cirugía bariátrica en hombres. En esta revisión, los autores identificaron 7 publicaciones en la base de datos Medline en las que se indagaron los niveles de hormonas sexuales en forma previa y posterior a la realización de la cirugía. La mayoría de las series de casos incluían pocos participantes, con un período máximo de seguimiento de 2 años.

Se comprobó que la cirugía de la obesidad se correlacionaba con un incremento relevante de la testosterona total, tanto en relación con la derivación gástrica laparoscópica en Y-de-Roux (DGYR) como en técnicas como la derivación biliopancreática y la gastrectomía vertical en banda o por laparoscopía. Este incremento de la testosterona total fue superior al informado para la pérdida de peso no quirúrgica.

En algunos artículos se informó, además, una elevación significativa de la concentración de testosterona libre en pacientes tratados mediante DGYR. También, aunque en tres de los protocolos se reconoció una reducción de los niveles de estradiol tras la cirugía bariátrica, este descenso no alcanzó niveles significativos. Se destaca que, en algunos estudios, se informó un aumento de la concentración de LH, de magnitud variable.

Se advierte que la obesidad se asocia con alteraciones en todos los niveles del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal; la cirugía bariátrica se ha correlacionado con aspectos favorables para la totalidad de estos niveles. La mejoría del hipogonadismo se atribuye a un incremento de la testosterona, con probable participación adicional de las variaciones en la SHBG y el estradiol. Se postula que la reducción de la masa grasa permite, además, modificar la temperatura a nivel testicular, con optimización de la espermatogénesis.

Igualmente, se cita que la testosterona se metaboliza en estradiol en el tejido adiposo por acción de la aromatasa. Por consiguiente, la disminución ponderal parece asociarse con menores niveles de estradiol. Esta reducción impide la retroalimentación negativa sobre la secreción de LH, con incremento de la secreción testicular de testosterona.

Asimismo, la resistencia a la insulina y la obesidad han sido correlacionadas en forma inversa con los niveles de testosterona. La apnea del sueño representa una afección comórbida frecuente en sujetos obesos y se ha relacionado con reducción de la concentración matutina de testosterona. El aumento de los niveles de esta hormona en el marco de la pérdida de peso es una consecuencia de la mayor concentración de gonadotrofinas, así como de la mejoría de los parámetros metabólicos de la secreción testicular. La insulina es transportada en el líquido cefalorraquídeo por un mecanismo saturable; la función de su transportador específico se reduce en individuos con obesidad. Por lo tanto, el incremento de la insulinemia observado en los pacientes obesos no se vincula con aumento de los niveles de esta hormona en el sistema nervioso. Esta reducida concentración central de insulina puede relacionarse con menor estimulación del factor liberador de gonadotrofinas. En distintos estudios, se ha comprobado mejoría de la resistencia a la insulina y reducción de la insulinemia después de la cirugía bariátrica. Se admite que la LH desempeña un papel relevante en la patogenia del hipogonadismo en sujetos obesos, ya que se describen alteraciones en la frecuencia y amplitud de los pulsos de esta hormona. En la mayoría de los estudios disponibles, se informó un aumento de la concentración de LH como consecuencia de la cirugía bariátrica.

Además, la obesidad representa un estado inflamatorio; la cirugía bariátrica se ha relacionado con reducción de los biomarcadores de inflamación, como la proteína C-reactiva. Se agrega que este procedimiento quirúrgico puede resolver o mejorar la diabetes en un elevado porcentaje de enfermos. En experiencias con animales, se ha demostrado que la hiperglucemia sostenida reduce la función testicular y la fertilidad. De igual modo, se reconoce una correlación inversa entre la leptina y la testosterona total o libre, en el contexto de la presencia de receptores testiculares para la leptina, que inhibe la secreción de testosterona mediada por gonadotrofinas en modelos de experimentación.

La calidad de vida sexual se cuantifica mediante cuestionarios validados, entre los que se destacan la escala SHIM y otros protocolos, como la Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) y el IIEF-5. En los estudios incluidos en esta revisión, se verificó mejoría relevante de la calidad de vida sexual en comparación con los valores prequirúrgicos.

Conclusiones

Mientras que las mujeres obesas presentan manifestaciones de hiperandrogenismo, los hombres obesos tienen una mayor probabilidad de hipogonadismo. La diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico se asocian con bajos niveles de testosterona en estos sujetos obesos. Se manifiesta que la cirugía bariátrica puede normalizar los niveles hormonales en pacientes de uno u otro sexo. En la mayoría de los estudios, se comprobó un incremento de la testosterona total y libre, con reducción de la SHBG, como consecuencia de este procedimiento quirúrgico. Se añade que la cirugía bariátrica se vinculó, además, con una mayor optimización de los niveles de testosterona y de la calidad de vida sexual, en comparación con la reducción de peso mediante estrategias no quirúrgicas.

Ref : CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía