Cambios Endometriales con los Anticonceptivos Hormonales

• TITULO : Cambios Endometriales con los Anticonceptivos Hormonales
• AUTOR : Dinh A, Sriprasert I, Archer D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Review of the Endometrial Histologic Effects of Progestins and Progesterone Receptor Modulators in Reproductive Age Women
• CITA : Contraception 91(5): 360-367, May 2015
• MICRO : Los preparados hormonales exógenos que se utilizan para anticoncepción inducen cambios histológicos sobre la arquitectura estromal y glandular endometrial, los vasos sanguíneos y la citología que difieren de los observados durante un ciclo menstrual normal.

Introducción

Los anticonceptivos femeninos utilizados frecuentemente son esteroides exógenos con propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas, que producen una amplia gama de cambios histológicos en la arquitectura estromal y glandular endometrial, los vasos sanguíneos y la citología. Estos cambios morfológicos endometriales varían según el tipo de compuesto hormonal, la dosis, la duración y si contienen estrógenos en su formulación y son diferentes de los que se producen en el ciclo menstrual normal. Los cambios morfológicos endometriales se reflejan en sangrado no programado, en la eficacia anticonceptiva o en ambos.

Los moduladores del receptor de progesterona (MRP) mifepristona y acetato de ulipristal (UP) pueden utilizarse como anticonceptivos femeninos y provocan cambios histológicos endometriales únicos conocidos como cambios endometriales asociados con los MRP. El objetivo de esta investigación fue describir los cambios histológicos endometriales de los anticonceptivos hormonales con progestinas y MRP, con estrógenos o sin ellos. Además, se comentan brevemente los cambios endometriales durante el ciclo menstrual normal.

Cambios endometriales durante el ciclo menstrual normal

Los tejidos endometriales sufren cambios continuos debidos a la secreción hormonal ovárica endógena y a la interacción con sus receptores. Además, la histología endometrial se ve influida por la relación de estradiol con respecto a la progesterona, las concentraciones de sus receptores y la localización dentro del útero debido a que el segmento uterino inferior responde menos a la estimulación hormonal que el fondo uterino. La capa funcional comprende los dos tercios superiores del endometrio y es la que experimenta los cambios característicos de la proliferación, secreción y degeneración durante el ciclo ovárico. Durante la menstruación, se mantiene la capa basal, que es fuente de células madre, epiteliales y estromales que se encargan de regenerar la capa funcional. El epitelio glandular y luminal y el mesénquima (estroma y vasos) sufren cambios morfológicos específicos, con proliferación en respuesta al estradiol y cambios secretorios con la progesterona. La interrupción del aporte de estradiol y progesterona provoca la ruptura endometrial con sangrado, disolución celular y descamación que constituye la menstruación; la inflamación local participaría en la ruptura endometrial y la menstruación.

Al respecto, según estudios recientes, la interrupción del aporte de progresterona produce el ingreso de leucocitos, con la liberación local de proteasas, quimioquinas y citoquinas y el aumento en la síntesis de metaloproteinasas de matriz endometrial provoca la ruptura del colágeno intersticial, con pérdida del apoyo vascular, con la consiguiente trombosis local, la pérdida de la integridad endometrial y la menstruación. El cese de la menstruación se debe a la reepitelización del epitelio luminal iniciada por los factores de crecimiento locales y, posteriormente, por el estradiol endógeno. El endometrio proliferado por los estrógenos responde a la secreción de progesterona luego de la ovulación y los cambios histológicos se dividen en cuatro fases secretorias y los cambios celulares reflejan la secreción continua de progesterona.

Efectos endometriales de los anticonceptivos combinados con estrógenos y progesterona

Los anticonceptivos combinados orales (ACO) generan efectos endometriales que dependen de los estrógenos y progestágenos exógenos. Las progestinas en los primeros ciclos inducen la diferenciación secretoria, con hallazgos proliferativos y secretorios coexistentes. Luego de varios ciclos de ACO, las progestinas disminuyen la expresión del receptor de estrógenos y ejercen un efecto sobre el endometrio descrito como el clásico de estos compuestos, que consiste en un epitelio quiescente, glandular, atrófico en un trasfondo de glándulas tortuosas similares a la fase secretoria. Los métodos basados sólo en progestina, como inyecciones o implantes en los primeros ciclos, inducen cambios conocidos como decidualización, similares a los de las etapas iniciales del embarazo, mientras que con el uso continuado se hacen evidentes la atrofia de las glándulas y el estroma. Los compuestos 19-noresteroideos con actividad biológica progestacional utilizados en los ACO producen inicialmente la hiperinvolución de las glándulas en un estroma inerte; los derivados 17-alfa-acetoxiprogesterona producen cambios similares, pero menos prominentes.

Efectos endometriales con los anticonceptivos con progestina sola

El mecanismo principal para el control de la fertilidad con este tipo de compuestos es el aumento de la viscosidad del moco cervical, ya que la ovulación no se inhibe de forma constante. Los cambios endometriales producidos por los anticonceptivos con progestina sola son sumamente variables y dependen de la dosis, el tipo de progestina, la duración de la terapia, el grado de inhibición de la actividad folicular y la presencia o ausencia de ovulación. Los cambios vasculares son significativos, ya que los implantes con progestina sola producen fragilidad vascular más superficial, con sangrado no programado. Hay pocas diferencias morfológicas en los efectos inducidos por los agentes progestágenos.

Los comprimidos orales con progestina sola se utilizan diariamente sin un intervalo de descanso. Puede haber un patrón proliferativo si hay secreción de estradiol por un folículo en desarrollo o un cuerpo lúteo ausente o en disminución. Si está presente, el patrón secretorio semeja la fase secretoria del ciclo menstrual normal, pero hay menor desarrollo estromal y glandular de lo esperado. Con el uso continuado, se observa el patrón atrófico, con glándulas pequeñas y escasas que pierden tortuosidad; los vasos del endometrio superficial son de paredes delgadas y dilatados.

Los implantes subcutáneos con levonorgestrel inducen una amplia gama de efectos endometriales que los que contienen etonorgestrel; pero los efectos son similares luego de los 12 meses de uso. Los implantes con levonorgestrel producen un aumento en la densidad de vasos sanguíneos frágiles, dilatados, de paredes delgadas que provocan al comienzo sangrados no programados.

La inyección con medroxiprogesterona de depósito se administra por vía intramuscular cada tres meses. Al inicio, produce cambios que consisten en una hiperplasia glandular con cambios nucleares marcados en un trasfondo de estroma decidualizado. Posteriormente, induce cambios endometriales que consisten en glándulas atróficas en un trasfondo de epitelio predecidual.

Los dispositivos intrauterinos que liberan levonorgestrel provocan glándulas atróficas en un trasfondo consistente en decidualización del estroma y la supresión de la formación de arterias espiraladas, con vasos dilatados de paredes delgadas. La prominencia de estos hallazgos depende de la proximidad del endometrio afectado al dispositivo.

Los anillos intravaginales que liberan levonorgestrel producen características histológicas con patrones variables como secretorios o supresores, que parecen correlacionarse con el perfil hormonal endógeno.

Cambios endometriales de los MRP

Los MRP alteran la configuración del receptor de progesterona que provoca características endometriales que semejan a los de un efecto estrogénico sin oposición. Actualmente, hay consenso en que la hiperplasia endometrial no es una consecuencia histológica del tratamiento con MRP. El hallazgo principal es un endometrio aparentemente inactivo, con bajos niveles de actividad mitótica, una incidencia aumentada de apoptosis en el epitelio glandular, con glándulas dilatadas quísticas y un estroma compacto, que raramente muestra decidualización. La actividad mitótica glandular endometrial es baja en las mujeres tratadas con MRP en comparación con la fase proliferativa normal, consecuencia de los efectos antiproliferativos endometriales de los moduladores selectivos del receptor de progesterona. Las diferencias en los patrones endometriales encontradas entre los distintos MRP dependen del grado de actividad sobre el receptor de progesterona, desde un efecto antagonista puro con la mifepristona a un efecto agonista antagonista con el UP. La variabilidad se observa principalmente en los efectos secretorios no fisiológicos, que son más prominentes con el UP que con respecto a la mifepristona.

Conclusión

Los preparados hormonales exógenos que se utilizan para anticoncepción inducen cambios histológicos sobre la arquitectura estromal y glandular endometrial, los vasos sanguíneos y la citología que difieren de los observados durante un ciclo menstrual normal.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología