Campath 1-H: Historia y Desarrollo de la Droga. Actualización sobre su Uso en Trasplante de Organos Sólidos

• AUTOR : Re Luis y Casadei D
• TITULO ORIGINAL : Campath 1-H: Historia y Desarrollo de la Droga. Actualización sobre su Uso en Trasplantes de Organos Sólidos
• CITA : Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 25(2):67-78, Jun 2005
• MICRO : El empleo de alemtuzumab en el trasplante de órganos sólidos surge como una importante alternativa, dado que la estrategia se asocia con buena depleción de linfocitos T, evita el uso de esteroides y en muchas ocasiones reduce la necesidad de empleo de otras drogas inmunosupresoras.

Introducción

Durante las últimas dos décadas se produjeron positivas e importantes modificaciones en la terapia inmunosupresora en pacientes sometidos a trasplante, lo que se reflejó en una mayor supervivencia del injerto. No obstante, paralelamente, también se incrementó el tiempo durante el cual los enfermos están expuestos a fármacos inmunosupresores y en consecuencia al riesgo de efectos adversos asociados. Por lo tanto, una de las principales finalidades del trasplante consiste en la reducción de la inmunosupresión y en alcanzar en lo posible la tolerancia inmunológica.

Historia y producción de la droga

En 1975 Milstein y Kohler describieron la técnica del hibridoma, con la cual es posible producir anticuerpos monoclonales a partir de una única línea celular. En la actualidad estos anticuerpos se emplean para el diagnóstico y tratamiento de múltiples enfermedades. Waldmann fue uno de los primeros investigadores en utilizar los anticuerpos monoclonales contra células humanas. En 1979 inmunizó a una rata con linfocitos humanos; de esta manera obtuvo diversos anticuerpos con capacidad para destruir las células T mediante el complemento. Posteriormente se constató que todos los anticuerpos líticos reconocían el mismo antígeno, el CD52. La mayoría de los anticuerpos anti-CD52 son de tipo IgM; sólo algunos son IgG. El primer anticuerpo monoclonal utilizado, Campath 1-M (IgM), ocasionaba depleción de casi todas las células T in vitro. Este anticuerpo se utilizó en un paciente con linfoma no Hodgkin, sin que se obtuviera buena respuesta.

En 1982 el Campath 1-M se utilizó para la prevención de la enfermedad de injerto versus huésped (EIVH) en un paciente sometido a trasplante de médula ósea; a partir de ese momento se lo aplicó ampliamente para el tratamiento ex vivo de la médula ósea del donante, con el objetivo de destruir las células T que originan la EIVH. En cambio, administrado en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) o linfoma no Hodgkin (LNH), no eliminó las células tumorales in vivo. El Campath 1-M se usó como agente de inducción en trasplante de riñón en combinación con dosis elevadas de ciclosporina; el esquema, respecto del que utilizó sólo ciclosporina, se asoció con baja incidencia de rechazo agudo, aunque con elevada frecuencia de infecciones graves. Por lo tanto, no se registraron beneficios desde el punto de vista de la supervivencia del injerto.

En una etapa más avanzada de la investigación se comprobó que los anticuerpos IgG2b eran más eficaces para destruir las células T; esta observación motivó la creación del Campath I-G (IgG2b), el cual se utilizó en todo el mundo para prevenir el rechazo agudo y la EIVH en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. Sin embargo, algunos pacientes generaron anticuerpos neutralizantes. Este inconveniente se superó con la modificación estructural de la molécula mediante la introducción de 6 regiones hipervariables del anticuerpo de rata en una molécula de IgG1 humana: Campath 1-H (alemtuzumab).

Estructura y características del Campath 1-H

Se trata de un anticuerpo monoclonal IgG1 kappa humanizado que se obtiene por ingeniería genética. Es específico para la glucoproteína CD52 expresada en la superficie de linfocitos T y B, células NK y, en menor grado, en monocitos y macrófagos. Se expresa en menos del 5% de los neutrófilos y no se lo detecta en glóbulos rojos ni en plaquetas. El alemtuzumab no daña las células progenitoras hematopoyéticas. Se postula que su acción se produce por la lisis mediada por complemento y por citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Asimismo, al actuar como agonista origina liberación de citoquinas por linfocitos T y apoptosis mediada por anticuerpos. Los efectos adversos observados con mayor frecuencia en pacientes tratados con Campath 1-H incluyen rigidez, fiebre, náuseas, vómitos e hipotensión arterial; menos frecuentes son las erupciones cutáneas, fatiga, urticaria, disnea, prurito, cefaleas y diarrea.

CD52

El antígeno CD52, perteneciente a una familia de glucoproteínas de membrana, consiste en un pequeño péptido que se une a un residuo de glucosilfosfatidilinositol. Se expresa de manera específica en linfocitos, monocitos, eosinófilos y el sistema reproductor masculino, por lo que constituye un buen blanco para la destrucción de linfocitos. Aunque los anticuerpos anti-CD52 aglutinan e inactivan el esperma in vitro, no se han informado complicaciones reproductivas asociadas con el uso de Campath 1-H, posiblemente debido a que las inmunoglobulinas no llegan al líquido seminal en concentración suficiente.

Indicaciones terapéuticas

El alemtuzumab es el primer anticuerpo autorizado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento de pacientes con LLC que recibieron agentes alquilantes sin que se obtuviera la respuesta esperada o que sólo lograron una breve remisión -inferior a los 6 meses- luego del tratamiento con fludarabina. También se lo utiliza en pacientes con LNH, artritis reumatoidea, neutropenia autoinmune grave refractaria, leucemia prolinfocítica de células T, púrpura trombocitopénica autoinmune resistente, leucemia prolinfocítica de células T, esclerodermia cutánea, esclerosis múltiple, enfermedad ocular inflamatoria refractaria y como inmunosupresor en trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos. Sin embargo, ninguna de estas indicaciones ha sido aprobada por la FDA.

Factores que motivan el uso de alemtuzumab en el trasplante de órganos sólidos

La inmunosupresión crónica se asocia con diversas complicaciones, esencialmente infecciones y tumores; asimismo, la disfunción crónica del injerto sigue siendo una causa frecuente de pérdida del trasplante y de nueva necesidad de diálisis en el caso de trasplante renal; y la pérdida de la función del injerto renal se asocia con mayor riesgo de muerte. Por estos motivos, uno de los objetivos esenciales es lograr el buen funcionamiento del órgano trasplantado durante el mayor tiempo posible, sin tratamiento inmunosupresor de mantenimiento (tolerancia inmunológica); lo cual puede lograrse a nivel central -macroquimerismo y microquimerismo- y a nivel periférico -con bloqueo de señales de coestimulación y con células inmunorreguladoras-.

Estudios realizados con Campath 1-H en trasplante de órganos sólidos

Se ha observado que la depleción intensiva de linfocitos T en el período perioperatorio del trasplante reduce, y en ocasiones elimina, el riesgo de rechazo (tolerancia inmunológica). Si bien los estudios en animales fueron alentadores en este sentido, en el ser humano el uso de agentes con esta acción se encuentra limitado por la posibilidad de graves efectos adversos, fundamentalmente infecciones y neoplasias. Por ello, los anticuerpos suelen utilizarse en dosis limitadas, con lo cual no se logra una depleción periférica o ganglionar prolongada. El alemtuzumab elimina de manera transitoria pero profunda las células T maduras, los linfocitos B y monocitos, sin afectar a los neutrófilos y las células progenitoras. Las células destruidas vuelven a aparecer en aproximadamente 6 meses, pero no llegan a los niveles originales.

El primer trabajo en el cual se utilizó Campath 1-H para causar depleción de linfocitos T y B en seres humanos fue llevado a cabo por Calne y colaboradores (1999) en 31 pacientes sin trasplante anterior; los receptores de riñones de donante cadavérico recibieron 2 dosis intravenosas de 20 mg de alemtuzumab, la primera en el perioperatorio y la segunda 24 horas después. La mayoría de los enfermos (n: 29) mantiene una buena función renal y 26 sólo reciben ciclosporina. Se produjeron sólo 2 casos de infección, por citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis. Los autores del trabajo señalaron que la combinación de alemtuzumab más ciclosporina en dosis bajas es segura y eficaz y permite evitar el uso de esteroides; sin embargo, los pacientes deben ser controlados cuidadosamente debido a la posibilidad de que se produzcan episodios de rechazo tardío.

En una investigación posterior se utilizó alemtuzumab para destruir las células T a nivel periférico y en órganos linfáticos secundarios. Para ello, 7 receptores de riñón recibieron el anticuerpo en el perioperatorio, sin inmunosupresión de mantenimiento. La desaparición de linfocitos se observó en el transcurso de la primera hora del tratamiento; la reaparición celular tuvo lugar gradualmente a lo largo del primer mes postrasplante. En tejidos linfoides, la depleción ocurrió entre los 3 y 5 días después de la terapia, pero no hubo desaparición de linfocitos B ni de monocitos. A los 6 meses, el recuento de células volvió a la normalidad; los recuentos de plaquetas y los neutrófilos no resultaron afectados por el tratamiento. Todos los pacientes desarrollaron episodios de rechazo agudo que ocurrieron durante el primer mes postrasplante y todos fueron tratados exitosamente con esteroides y posterior monoterapia con sirolimus. Los investigadores concluyeron en que la depleción linfocitaria aislada de células T no induce tolerancia en el hombre; es probable que se requiera una depleción más intensa. Asimismo, en seres humanos los esquemas de depleción deberán acompañarse de terapia adyuvante destinada a reducir la expresión de citoquinas, responsables de la respuesta inflamatoria y del rechazo.

A partir de este concepto se probaron diversos protocolos con distintas drogas inmunosupresoras adyuvantes: rapamicina (que carece de efectos nefrotóxicos y evita la fibrosis del injerto); sirolimus; y timoglobulina. En términos generales, se confirmó que si bien alemtuzumab produce una depleción linfocitaria intensa, el anticuerpo no impide la activación inmunológica; por ello, es necesario el agregado de dosis bajas de inhibidores de calcineurina o la combinación con otras drogas inmunosupresoras, como tacrolimus o mofetil micofenolato (MMF). Sin embargo, no existen dudas de que el uso de alemtuzumab, en combinación con otras opciones terapéuticas, constituye una estrategia eficaz para prevenir el rechazo y probablemente inducir tolerancia.

Posteriormenete se demostró que el uso de terapia combinada contra linfocitos T y B (por ejemplo, inhibidores de calcineurina más MMF) durante el período de mantenimiento es más efectivo. Los hallazgos experimentales indican que las células B participan en el rechazo crónico, una de las principales causas de pérdida del injerto. En su conjunto, las observaciones avalan el uso de tratamiento combinado con inmunosupresores luego de la administración de alemtuzumab.

En una institución, que desde 1998 suspendió el uso de esteroides, el protocolo incluyó alemtuzumab, tacrolimus y MMF. La supervivencia del injerto y de los pacientes al año fue del 100%; no se registró incremento en la frecuencia de procesos infecciosos o neoplasias. La inducción con alemtuzumab fue bien tolerada, sin efectos adversos, y en la gran mayoría pudo evitarse el uso de esteroides.

Wisconsin y colaboradores, quienes analizaron los patrones de fibrosis asociados con el esquema de inmunosupresión, observaron que los pacientes tratados con alemtuzumab tuvieron menor expresión del ARN mensajero de Smad3, de TGFbeta, de factor de crecimiento del endotelio vascular y de colágeno tipo I. Por su parte, los enfermos tratados con inhibidores de calcineurina tendieron a presentar mayor fibrosis de túbulos e intersticio.

Mecanismos de rechazo en pacientes con depleción linfocitaria inducida por alemtuzumab

Debido al infiltrado predominantemente monocítico observado en las biopsias de pacientes con episodios de rechazo agudo, se estudiaron los fenotipos celulares periféricos en estos sujetos. Se observó que luego de la eliminación celular, los linfocitos residuales pertenecían esencialmente a un fenotipo de memoria (CD3+CD4+CD45RACD62L-M1), el cual se expandía durante el primer mes luego del trasplante. Estas células abundan en el momento del rechazo e in vitro son resistentes a los esteroides y otros inmunosupresores. Los episodios de rechazo agudo fueron reversibles y ocurrieron en el transcurso de los primeros 30 días siguientes a la cirugía.

En las biopsias de los pacientes se observó un importante aumento de moléculas de coestimulación (CD80, CD86 y CD154), citoquinas proinflamatorias (interleuquina 10, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa y TGF beta), quimioquinas y factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos, entre otros). En su conjunto, las observaciones sugieren que una población limitada de células de memoria migra al injerto y ocasiona el rechazo agudo. Por este motivo, en los estudios futuros será necesario contemplar estrategias que limiten la actividad de poblaciones de células T que reaparecen luego de la depleción linfocitaria causada por alemtuzumab. A su vez, este fenómeno representa aún hoy uno de los motivos por los cuales debe mantenerse la inmunosupresión luego de la terapia con el anticuerpo monoclonal. En este contexto, es probable que el uso de tacrolimus (que limita la activación linfocitaria temprana) y de sirolimus (que reduce los eventos asociados con la nefropatía crónica del trasplante) sean opciones eficaces en pacientes que recibieron terapia de depleción con alemtuzumab.

En los estudios histológicos de pacientes que experimentaron rechazo agudo se analizó la expresión de CD3, CD68 y CD20, comprobándose que, a pesar de la intensa depleción de linfocitos T inducida por alemtuzumab, el rechazo agudo se origina por la infiltración con células T en el injerto, lo que a su vez se correlaciona con el porcentaje de linfocitos en sangre periférica. En cambio, la cantidad de monocitos durante el rechazo agudo no difiere en los pacientes que reciben alemtuzumab y los del grupo control.

Campath 1-H en sujetos con retardo de la función del injerto

Este fenómeno se analizó en pacientes que recibieron distintas formas de tratamiento (alemtuzumab, anti-CD25, OKT3, entre otros); se comprobó la falta de diferencias significativas entre los grupos en la supervivencia de pacientes y en la incidencia de infecciones o tumores malignos. Por su parte, alemtuzumab se asoció con un beneficio significativo respecto de otras terapias con anticuerpos en pacientes que presentan retraso de la función del injerto.

Campath 1-H como alternativa de terapia en el rechazo agudo

El alemtuzumab parece ser una buena opción de tratamiento contra el rechazo, tal como lo sugirió un trabajo en enfermos con rechazo resistente a esteroides. En este contexto, probablemente no sea conveniente administrar más de 2 dosis de 30 mg debido a la posibilidad de complicaciones infecciosas.

Conclusiones

En general, la información indica que alemtuzumab es una droga particularmente útil para lograr la destrucción de linfocitos T en receptores de trasplante; el fármaco es bien tolerado y se han observado buenos resultados en pacientes seguidos por un período de hasta 5 años. Hasta el momento no pudo lograrse la tolerancia inmunológica específica del órgano; pero permite minimizar el uso de otros inmunosupresores, con resultados similares o superiores a los registrados con protocolos convencionales. Por último, señalan los autores, en sujetos con retraso de la función del injerto se observaron mejores resultados que con otras terapias, además de una baja frecuencia de rechazo agudo.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica