Cáncer de Mama en Países en Desarrollo

• TITULO : Cáncer de Mama en Países en Desarrollo
• AUTOR : Yip C, Taib N
• TITULO ORIGINAL : Breast Health in Developing Countries
• CITA : Climacteric 17(2): 54-59, Dic 2014
• MICRO :El estudio analiza las diferencias en la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, y propone estrategias que permitan disminuir la brecha.

Introducción

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres alrededor de todo el mundo. Se calcula que en 2012 hubo 1.6 millones de casos nuevos. El hecho de que en los países en vías de desarrollo (definidos por el Banco Mundial como aquellos en los que el producto bruto interno es menor o igual a US$745) no exista un registro confiable de los nuevos casos, las tasas de incidencia se calculan con datos provenientes de países vecinos y de registros hospitalarios. Las tasas de incidencia son más altas en los países más desarrollados. Por ejemplo, en Gambia es de 9.8 por 100 000 habitantes, mientras que en Dinamarca se observa una tasa de incidencia de 105 por 100. 000 habitantes. Sin embargo, la mortalidad asociada con la enfermedad es mayor en los países en vías de desarrollo. Esto se debe a un retraso en el diagnóstico y a un menor acceso de la población a los sistemas de salud, dos aspectos fundamentales que determinan la supervivencia.

Los autores del artículo apuntan que, por otro lado, la incidencia del cáncer de mama en los países industrializados ha disminuido en los últimos años y se cree que esto se debe al menor uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para tratar los síntomas de la menopausia. Otros factores que redujeron la incidencia global fueron una disminución en la exposición a los estrógenos (menarca más tardía y menopausia más precoz) y niveles más bajos de obesidad en la posmenopausia. Los factores responsables de la baja incidencia de la enfermedad en los países asiáticos son embarazos a edades más tempranas, períodos de amamantamiento más prolongados y una dieta a base de soja, rica en fibras, con menor proporción de grasas animales. Sin embargo, se ha observado que la occidentalización de los países asiáticos ha llevado a un incremento del riesgo y las tasas de incidencia del cáncer de mama, y una disminución de la incidencia de neoplasias cervicales.

Entre los factores que impiden la detección precoz de la enfermedad, se pueden enumerar factores sociales, culturales y económicos que no garantizan un acceso equitativo a la educación y a la salud, así como ciertas creencias religiosas que ven al cáncer como una fatalidad producto de un castigo divino, o la negativa a recibir tratamientos alopáticos por considerarlos ineficaces. En muchas culturas se considera a la mastectomía como una sentencia de muerte, lo que contribuye a perpetuar el tabú de la incurabilidad de la enfermedad.

Métodos de detección precoz

Los principales métodos que permiten detectar precozmente la enfermedad en los países en vías de desarrollo son el examen y el autoexamen mamario. En países desarrollados se han llevado a cabo ensayos controlados y aleatorizados con mamografías y se ha verificado una reducción de la mortalidad de un 20%, en mujeres de entre 50 y 69 años. No hay información acerca de la utilidad de la mamografía como método de diagnóstico precoz en otros grupos de edades ni en países en desarrollo, donde la enfermedad suele aparecer a edades más tempranas.

Un estudio realizado en Shangai informó que no se encontraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre grupos de pacientes quienes se realizaron autoexamen mamario a intervalos periódicos y las que no. Se observó que en el primer grupo se efectuaron más biopsias con resultados benignos que en el segundo, lo que podría indicar una desventaja de este abordaje, y que los tumores diagnosticados se encontraban en estadios más tempranos. Un buen programa de detección precoz debe contar con estándares elevados, identificar a la población de riesgo, ser rentable, y tener un servicio de salud bien desarrollado y accesible para el diagnóstico de las alteraciones detectadas y su tratamiento.

Acceso al tratamiento

Se requiere la acción de equipos multidisciplinarios que incluyan patólogos, radiólogos, cirujanos y oncólogos. Respecto del abordaje quirúrgico, la mastectomía radical modificada (MRM) es la intervención practicada con mayor frecuencia en los países en desarrollo ya que el mayor tamaño tumoral al momento del diagnóstico impide la conservación de la glándula y la radioterapia no siempre es de fácil acceso.

Anatomía patológica

Es fundamental contar con un buen laboratorio de anatomía patológica que garantice una estadificación precisa del tumor y los ganglios linfáticos. Un informe patológico completo debe incluir la presencia de receptores hormonales de estrógeno y progesterona y del receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 (HER 2, human epidermal growth factor receptor), mediante técnicas de inmunohistoquímica. Sin embargo, en algunos países no existe la posibilidad de llevar a cabo estas técnicas.

Para los tumores con presencia de receptores hormonales, el tamoxifeno es eficaz y no resulta demasiado oneroso. No ocurre lo mismo con el trastuzumab, de elección en los tumores con presencia de HER 2. Se debe considerar la relación costo-beneficio entre la realización de estas técnicas y la posibilidad de efectuar un tratamiento acorde.

Radiología

La mamografía resulta fundamental, tanto en el momento del diagnóstico como a la hora de decidir la posibilidad de una cirugía conservadora. La ecografía también ha demostrado ser útil para determinar la presencia de multifocalidad y suele ser más accesible en los países menos desarrollados cuando la mamografía no se encuentra disponible. En los casos en los que tampoco se cuente con métodos de estadificación tales como la tomografía computarizada o la tomografía por emisión de fotón único, puede realizarse radiografía de tórax y de huesos, así como ecografía hepática para descartar la presencia de metástasis.

Oncología

La terapia citotóxica sistémica adyuvante mejora la supervivencia y varios de los agentes aprobados por la OMS son accesibles desde el punto de vista económico. Existen, sin embargo, algunos países en los cuales la disponibilidad de oncólogos y personal de enfermería especializado es reducida.

Mejorar la salud mamaria en países en vías de desarrollo

Los autores del trabajo afirman que el objetivo debe centrarse en reducir la brecha que separa a los países desarrollados de aquellos en vías de desarrollo, con respecto al pronóstico del cáncer de mama. La Breast Health Global Initiative tiene como finalidad implementar protocolos cultural y económicamente apropiados para llevar a cabo en países de bajos recursos, de manera que permitan mejorar el pronóstico y la salud mamaria. Las áreas que considera son la detección precoz, el diagnóstico, el tratamiento y los sistemas de salud.

Los programas de educación y detección precoz forman parte de la atención primaria de la salud, e incluyen tanto la salud mamaria como la prevención del carcinoma de cuello uterino, ya que ambas neoplasias son las más frecuentes entre la población femenina de los países en desarrollo. Dichos programas consisten en grupos de apoyo que realizan actividades pedagógicas y que, en muchos casos, proveen ayuda financiera a las pacientes que carecen de recursos económicos para realizar un tratamiento.

Es importante tener en cuenta que los recursos humanos de los países en desarrollo muchas veces no cuentan con el incentivo económico suficiente, lo que hace que los profesionales de la salud muchas veces prefieran ejercer se actividad en el sector privado o que abandonen sus países y migren hacia otros más desarrollados.

Investigación

La mayoría de los trabajos de investigación se realiza en países desarrollados, por lo que muchas veces los resultados no son aplicables a otras realidades. También existen diferencias étnicas respecto de ciertos tipos moleculares de cáncer. Entre mujeres caucásicas son más frecuentes las neoplasias con presencia de receptores estrogénicos, mientras que en aquellas de origen africano es más habitual encontrar neoplasias negativas para receptores hormonales. Estas diferencias pueden observarse también respecto de la metabolización de ciertas drogas, como el tamoxifeno y la doxorrubicina.

Los autores señalan que los principales desafíos de una eventual investigación conjunta entre países desarrollados y en vías de desarrollo son la implementación de métodos de detección temprana y estrategias terapéuticas eficaces.

Conclusión

Existe una brecha importante respecto de la supervivencia al cáncer de mama entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, que requiere para su eliminación la participación de distintos agentes de salud. Un ejemplo es el de la Global Task Force on Expanded Access to Cancer Control in Developing Countries, cuyo objetivo es implementar estrategias que permitan garantizar el acceso a los servicios de salud y la disminución en los costos de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología