Cannabis y Vómitos

• TITULO ORIGINAL : Role of Chronic Cannabis Use: Cyclic Vomiting Syndrome vs Cannabinoid Hyperemesis Syndrome
• AUTOR : Vankatesan T, Levinthal D, Hasler W y colaboradores
• CITA : Neurogastroenterology and Motility 31(Supl 2), Jun 2019
• MICRO : Existe una considerable superposición entre las presentaciones clínicas del síndrome de hiperemesis por cannabinoides y del síndrome de vómitos cíclicos. La opinión de los autores es que el primero es un subtipo del segundo, en el cual el uso crónico de cannabis da origen a los síntomas en pacientes con predisposición genética para presentar vómitos cíclicos.

Introducción y objetivos

El cannabis ha sido utilizado con fines terapéuticos desde la antigüedad. En épocas recientes se ha extendido su uso como medicación para aliviar múltiples síntomas, incluidos el dolor, las náuseas, los vómitos y las convulsiones refractarias. El cannabis contiene más de 200 compuestos, varios de ellos sin efectos psicotrópicos y con efectos antieméticos.

El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es un trastorno gastrointestinal funcional y crónico, caracterizado por episodios recurrentes graves de náuseas y de vómitos, a cuyo diagnóstico se arriba mediante los criterios Roma IV.

En 2004 se describió el síndrome de hiperemesis por cannabinoides (SHC), que se presenta en pacientes con alto consumo crónico de cannabis. El SHC comparte muchas características clínicas con el SVC, especialmente un patrón estereotipado y episódico de náuseas y de vómitos intensos, definidos como “hiperemesis”, aunque existe considerable variación en los criterios diagnósticos utilizados con los pacientes descriptos. El alto consumo de cannabis fue un factor común en los pacientes que luego presentaron el SHC. Actualmente, se utilizan los criterios Roma IV para el diagnóstico del SHC. Estos criterios incluyen cesación de los vómitos luego de un período sostenido de ausencia de consumo de cannabis.

La prevalencia del SHC es incierta, debido a las incongruencias en los criterios diagnósticos. Algunos estudios han incluido entre los criterios diagnósticos el baño compulsivo con agua caliente que refieren algunos pacientes, pero este es un criterio en discusión.

En este artículo, los autores presentaron una revisión de la bibliografía existente, analizaron el papel del sistema endocannabinoide (SEC) en la regulación de las náuseas y de los vómitos, discutieron las fortalezas y las debilidades de los criterios Roma IV y propusieron estrategias para aumentar la comprensión del SHC y para resolver controversias.

Cannabinoides: regulación de las náuseas y de los vómitos

El mecanismo de acción de los cannabinoides fue parcialmente comprendido a partir del descubrimiento del SEC, compuesto por 2 ligandos endógenos principales, la N-araquidonoil-etanolamina (AEA) y el 2-araquidonoil-glicerol (2-AG), por sus receptores y por las enzimas que intervienen en su degradación. Los receptores cannabinoides tipo 1 (RC1) y tipo 2 (RC2) están presentes en las neuronas excitatorias e inhibitorias de las terminales nerviosas presinápticas, tanto en el sistema nervioso central como en el sistema nervioso periférico. Los ligandos endógenos se sintetizan a demanda durante los períodos de estrés, y son importantes para la regulación de las náuseas, el vómito y el estrés. La AEA es metabolizada por la hidrolasa de las amidas de los ácidos grasos, y el 2-AG lo hace por medio de la monoacilglicerol lipasa. El tetrahidrocannabinol (THC), el mayor principio psicoactivo del cannabis, ejerce su efecto principalmente sobre los RC1.

Los agonistas de los receptores cannabinoides inhiben la emesis mediante sus acciones sobre los RC1, ampliamente distribuidos en áreas del sistema nervioso relacionadas con el control de la emesis (como el complejo vagal dorsal). Por el contrario, los antagonistas de los RC1 estimulan el vómito. El papel de los RC2 sobre la emesis es menos claro. La información existente señala que la deficiencia de endocannabinoides se asocia con náuseas y con vómitos, mientras que, a la inversa, el incremento de los endocannabinoides tiene propiedades antieméticas y antinauseosas. De la misma manera, los agonistas de los receptores cannabinoides inhiben el vómito, mientras que los antagonistas de los RC1 lo favorecen.

Los autores de la revisión sostienen que el SEC participa en la fisiopatogenia del SVC tanto como del SHC. El efecto paradójico de la asociación entre exposición prolongada al cannabis y vómitos podría deberse a los diferentes grados de regulación por disminución de los RC1 en individuos genéticamente predispuestos. Estudios en modelos con animales parecen confirmar esta hipótesis. Otras hipótesis apuntan a un mecanismo bifásico de acción del cannabis, con efectos antieméticos a bajas dosis y con efectos proeméticos a dosis altas.

Uso de cannabis en el SVC y en el SHC

En los últimos años ha existido un movimiento creciente a favor de la legalización del uso del cannabis por razones médicas. Sus efectos psicotrópicos se deben principalmente al THC. Otros compuestos presentes, como el cannabidiol (CBD) tienen un potente efecto antiemético, pero sin efectos psicotrópicos. Las preparaciones de cannabis usualmente utilizadas con fines recreativos contienen cantidades elevadas de THC, en relación con el CBD. Se considera que el cociente THC:CBD elevado está relacionado con la toxicidad.

Muchos estudios muestran que los pacientes con SVC recurren a tratamientos alternativos, como la marihuana, para tratar sus síntomas. La presencia de SHC en pacientes con SVC es controvertida, y no se cuenta con datos definitivos, aunque parecen existir pacientes con SVC en los cuales el uso de cannabis puede desencadenar el SHC. Algunos estudios retrospectivos señalan un aumento en la incidencia de vómitos cíclicos desde el momento de la legalización del cannabis en algunos estados de Estados Unidos.

SHC: revisión sistemática

Los autores llevaron a cabo una revisión de todos los casos diagnosticados como SHC entre 2000 y 2008. La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos Medline, Ovid, Embase, Web of Science y Cochrane Library. Se identificaron 25 series de casos (n = 271) y 105 informes de casos individuales. Los artículos más antiguos mostraron mayor heterogeneidad en los criterios diagnósticos.

Los pacientes de las 25 series de casos tuvieron una edad (media ± desviación estándar) de 30.5 ± 7.6 años; el 68.6% de los pacientes eran hombres. La duración promedio del uso de cannabis hasta la aparición de los síntomas fue de 6.6 ± 4.3 años; el 68% de los pacientes informó uso diario de cannabis, y el 16%, uso semanal (en el 16% de los estudios no se refirió este dato). La presencia de un patrón compulsivo de baño con agua caliente se documentó en el 71.5% de los pacientes.

En los informes de casos individuales, la media de edad fue 29.4 ± 9 años, el 72.3% eran hombres, la duración del uso de cannabis fue de 8.0 ± 8.4 años, el 69.5% informó uso diario de cannabis, y el 86% presentó baño compulsivo con agua caliente.

Debido al tiempo variable de seguimiento, en la mayoría de los pacientes fue imposible confirmar el diagnóstico de SHC con los criterios Roma IV, aunque en la mayoría (alrededor del 80%) de los pacientes con seguimiento pudo confirmarse el diagnóstico con estos criterios. Si bien la incidencia del SHC parece haber aumentado desde la legalización del cannabis, los autores no pueden descartar un sesgo por mayor reconocimiento actual del problema.

Los autores proponen en esta revisión algunas modificaciones en los criterios Roma IV para el diagnóstico del SHC, entre ellos, mayor precisión en el tiempo de uso del cannabis y mayor tiempo de seguimiento luego de discontinuar la sustancia (según la frecuencia de las recurrencias de episodios de vómitos).

Las similitudes llamativas entre el SVC y el SHC sugieren que no son entidades independientes, sino que el SHC puede ser considerado un subtipo del SVC. Los autores recomiendan que las guardias de emergencia cuenten con un protocolo de diagnóstico y tratamiento para los pacientes con vómitos cíclicos. Algunos expertos han señalado, en el SHC, la presencia de un patrón compulsivo de uso de baños de agua caliente para aliviar los síntomas como una característica diferencial con el SVC, pero los estudios sistemáticos han mostrado baja sensibilidad y baja especificidad para este síntoma.

Algunos investigadores han argumentado que los pacientes con SHC no responden a los tratamientos convencionales utilizados para el SVC, aunque otros han cuestionado esta aseveración. Los fármacos utilizados incluyen antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas (lorazepam), neuromoduladores como la olanzapina, antagonistas D2 como el haloperidol, capsaicina tópica y antieméticos como la procloperazina y la metoclopramida.

La cesación del consumo de cannabis parece llevar a la desaparición de los episodios de vómitos en muchos pacientes, pero los estudios disponibles no son comparables en el tiempo de abstinencia de la sustancia, en el tiempo de seguimiento y en los criterios de curación.

Conclusiones

La revisión de la bibliografía muestra que existe una considerable superposición en las presentaciones clínicas del SHC y del SVC. La opinión de los autores es que el SHC es un subtipo del SVC, en el cual el uso crónico de cannabis da origen a los síntomas en pacientes con predisposición genética para presentar SVC.

Se recomienda que los futuros estudios tengan en cuenta los criterios diagnósticos Roma IV modificados y registren exhaustivamente el tiempo de consumo de cannabis, su cantidad y su relación con la aparición de vómitos episódicos, así como la evolución después de cesar el consumo. A los pacientes con sospecha de SHC se les debe aconsejar la abstención del consumo de cannabis y el tratamiento multidisciplinario por expertos en salud mental y en adicciones.

Ref : GASTRO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología