Características Clínicas de los Carcinomas Papilares de Células Escamosas de la Región de Cabeza y Cuello

• AUTOR : Russell J, Hoschar A, Scharpf J
• TITULO ORIGINAL : Papillary Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: A Clinicopathologic Series
• CITA : American Journal of Otolaryngology 32(6):557-563, Nov 2011
• MICRO : El carcinoma papilar de células escamosas de cabeza y cuello es una variante diferente del carcinoma convencional de células escamosas; en general se asocia con un buen pronóstico a pesar de los índices elevados de recurrencia local. Estas lesiones son más comunes en las regiones afectadas por los papilomas escamosos benignos.

Introducción

Por el momento, la etiología y los factores del riesgo de los carcinomas papilares de células escamosas (CPCE) no se conocen. Los CPCE son tumores infrecuentes que comprometen los tractos respiratorio y digestivo superiores (TRDS). A diferencia de otros tumores, la participación del papilomavirus humano (HPV) en la etiología de estas lesiones nunca se confirmó por completo. Los CPCE aparecen en las regiones en las cuales son frecuentes los papilomas escamosos benignos (por ejemplo en la laringe y en el tracto rinosinusal). Dichos tumores se asocian con altos índices de recurrencia y afectan sobre todo a los hombres de 50 a 70 años. Los CPCE se definen como carcinomas escamosos invasivos con un componente papilar exofítico; no obstante, la identificación precisa de estas lesiones no siempre es sencilla. La ausencia de queratinización, la aparición en regiones comúnmente afectadas por papilomas escamosos benignos y los patrones morfológicos son pautas que ayudan a establecer el diagnóstico de los CPCE. En la presente revisión, los autores resumen los factores asociados con la recurrencia y la supervivencia en enfermos con CPCE.

Materiales y métodos

En el estudio retrospectivo, los expertos identificaron todos los pacientes con diagnóstico de CPCE del TRDS entre 1979 y 2008; 52 casos fueron aptos para el análisis. A partir de las historias clínicas se obtuvo información sobre las características demográficas, los factores de riesgo, la localización, las modalidades terapéuticas, la respuesta y la supervivencia. Para aquellos pacientes en quienes no se dispuso de información acerca de la evolución, la fecha del deceso se obtuvo del Social Security Death Index. El estadio de las lesiones se clasificó con el sistema propuesto por el American Joint Committee on Cancer TNM de 2002. Las recurrencias fueron las lesiones que aparecieron a unos 2 cm de la lesión inicial, en los cinco años que siguieron al diagnóstico inicial.

Resultados

Se evaluaron 52 CPCE, 36 en hombres y 16 en mujeres. La edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 65 años (38 a 84). La laringe y la faringe fueron las localizaciones más frecuentes (36.5% de los casos); otras regiones habitualmente comprometidas incluyeron la cavidad oral (34.6%), el tracto rinosinusal (15.4%) y la orofaringe (13.5% de los enfermos). El 73.1% de los enfermos tenía antecedentes de tabaquismo, el 21.2% refería consumir alcohol al menos diariamente y el 19.2% tenía ambos factores de riesgo.

El 23.1% de los participantes tenían antecedentes de papilomas escamosos benignos del TRDS, confirmados en el estudio anatomopatológico; dos enfermos tenían historia de liquen plano y otros dos pacientes habían presentado carcinomas de células escamosas (CCE) de la región de cabeza y cuello 7 y 9 años antes, respectivamente, del diagnóstico del CPCE. Un paciente presentó en simultáneo dos lesiones de diversa morfología, una de las cuales correspondió a un CPCE y la otra, a un CCE convencional.

Por lo general los tumores de la laringe y de la faringe se detectaron en estadios tempranos, mientras que los carcinomas de la cavidad oral generalmente se diagnosticaron en un estadio más avanzado. El 19.2% de los enfermos presentó compromiso de los ganglios cervicales en el examen físico o en el estudio radiológico; en otros 22 sujetos se realizó la extirpación de dichos ganglios en el contexto del tratamiento. En el 27.3% (6 de 22) se confirmó el compromiso ganglionar por la invasión tumoral.

Macroscópicamente, las lesiones fueron exofíticas, friables y papilomatosas; tuvieron un tamaño de 0.5 a 6.5 cm. El estudio anatomopatológico reveló en todos los casos hallazgos citológicos de malignidad: atipia nuclear, nucléolos prominentes, pérdida de la polaridad celular y mayor número de mitosis. La queratinización de la superficie y la queratinización celular fueron otras anormalidades características. La atipia citológica permitió descartar carcinoma verrugoso híbrido, mientras que la arquitectura histológica de la lesión descartó el CCE convencional. El aspecto macroscópico del tumor se utilizó para estimar la magnitud de la invasión. Algunas lesiones tuvieron hallazgos sugestivos de efecto citopático viral; en dos enfermos se realizó hibridación in situ y en uno de ellos se confirmó la presencia de serotipos de alto riesgo oncogénico de HPV (16 y 18). Por lo general, las lesiones de la cavidad oral y del tracto rinosinusal se trataron inicialmente con cirugía, mientras que para los tumores localizados en laringe, faringe y orofaringe, la radioterapia (con quimioterapia o sin ella) fue la primera modalidad terapéutica. En el 73.1% (n = 38) de los casos se confirmó la invasión tumoral; en los 14 casos restantes, la invasión se presumió pero no se pudo confirmar. En algunos de estos pacientes se optó por una conducta expectante con vigilancia oncológica periódica después de la extirpación de la lesión. En muchos de ellos, las lesiones recidivaron durante el seguimiento. En 34 pacientes se indicó sólo cirugía o sólo radioterapia. En los 18 enfermos restantes se aplicaron múltiples modalidades de terapia, entre ellas cirugía oncológica más radioterapia o radioterapia más quimioterapia. Cinco pacientes tratados inicialmente con cirugía debieron ser sometidos luego a radioterapia por recurrencia del tumor y dos enfermos que recibieron radioterapia como modalidad terapéutica inicial necesitaron posteriormente cirugía de rescate.

El seguimiento promedio fue de 47 meses; el 25% de los enfermos presentó recurrencias locales en el transcurso de los cinco años posteriores al diagnóstico inicial. Otros siete pacientes tuvieron compromiso cervical más tardíamente y cuatro sujetos presentaron metástasis a distancia. El 75% de las lesiones rinosinusales recidivó.

Los índices de supervivencia libre de enfermedad a los 2 años y a los 5 años fueron del 68% y del 46%, respectivamente. La edad por debajo de los 60 años y el sexo no se asociaron significativamente con la supervivencia libre de enfermedad. Igualmente, la modalidad terapéutica no influyó en esta variable como tampoco en la supervivencia global.

La supervivencia global a los 2 años y a los 5 años fue del 90% y del 72%, respectivamente; si bien las lesiones de la cavidad oral por lo general se diagnosticaron en estadios más avanzados, sólo el 16.7% de ellas recidivó. Ningún enfermo con tumores de la cavidad oral falleció a lo largo de los 26 meses de seguimiento en promedio. La localización de las lesiones no fue un factor predictivo de la supervivencia global o de la supervivencia libre de enfermedad.

El estadio tumoral no se asoció con las recurrencias; llamativamente, las lesiones en estadio 4 tendieron a recidivar con menos frecuencia que las lesiones menos avanzadas (p = 0.11). A pesar de la tendencia mencionada, la supervivencia global fue similar en todos los enfermos. En diez pacientes con compromiso clínico o radiológico de los ganglios cervicales y una única lesión en estadio III no se comprobó ninguna recurrencia local en los 5 años de observación.

Discusión

La serie actual resume las características de 52 enfermos con diagnóstico de CPCE del TRDS en el transcurso de 30 años, asistidos en la University School of Medicine de Cleveland. Las características demográficas fueron similares a las referidas en series anteriores en términos del predominio de hombres, de la edad promedio y de los antecedentes personales. Además se confirmó que la mayoría de los CPCE surge en las regiones que son más proclives a presentar papilomas: laringe, faringe, orofaringe y tracto rinosinusal. El 23.1% de los enfermos había tenido papilomas del TDRS.

Si bien los CPCE se consideran tumores con un pronóstico muy favorable, los índices de recurrencia o de segundas neoplasias en todas las series comunicadas hasta la fecha fueron elevados. Aun así, la supervivencia a los 5 años fue del 72%.

Un hallazgo llamativo es que las recidivas pueden no tener el mismo patrón histológico de la lesión primaria; de hecho, en los pacientes presentados en esta ocasión, la mayoría de las recurrencias tuvieron las características propias de los CCE convencionales. La información en conjunto sugiere que las lesiones papilares pueden ser precursoras de una amplia variedad de anormalidades de la mucosa que pueden manifestarse como CCE o como CPCE.

Según dos trabajos, la presencia de HPV en las lesiones del TRDS se asociaría con una mejor evolución en comparación con las mismas lesiones, sin infección. Aunque por ahora el papel del HPV en los CPCE no se definió, no puede descartarse que dicho agente tenga algún tipo de participación.

La observación de que las lesiones en estadio IV tendieron a recidivar menos podría obedecer al escaso número de enfermos o a las diferentes modalidades terapéuticas aplicadas en cada caso, señalan los expertos. De hecho, las lesiones en estadio IV por lo general se trataron con cirugía más radioterapia.

La naturaleza retrospectiva del estudio y el escaso número de enfermos evaluados son limitaciones importantes ya que no permiten establecer pautas específicas en relación con el tratamiento óptimo para dichas lesiones. Si bien la mayoría de los tumores fueron extirpados, los índices de recidiva fueron elevados. En las lesiones exofíticas, añaden los expertos, es muy difícil estimar la verdadera extensión tumoral. Además, la apariencia relativamente «benigna» puede motivar un tratamiento incorrecto y la creencia por parte del cirujano de que la extirpación fue curativa. Sin embargo, el tumor residual explicaría los altos índices de recidivas. En el presente trabajo, los enfermos tratados inicialmente con cirugía tuvieron los índices más altos de recurrencias locales (43.5% en comparación con 10.3% en las lesiones tratadas con radioterapia o con múltiples modalidades terapéuticas). Aun así, cabe destacar que la terapia no fue un factor predictivo de la supervivencia global o de la supervivencia libre de enfermedad. La cirugía, en opinión de los expertos, sería una excelente opción de terapia para aquellas lesiones que pueden extirparse sin dificultad; por ejemplo, en este trabajo, las lesiones orales tratadas de esta manera tuvieron índices bajos de recurrencia y una excelente supervivencia libre de enfermedad (16.7% y 77.8%, respectivamente).

Por el momento, el papel de la radioterapia y de la quimioterapia no está establecido con precisión. Si bien el compromiso de los ganglios cervicales es un aspecto que merecería especial atención al momento de adoptar una estrategia terapéutica, ninguno de los pacientes de la presente serie con compromiso de los ganglios cervicales presentó recurrencias locales en el transcurso de los cinco años posteriores al diagnóstico.

Debido a que los CPCE son lesiones muy frecuentes, sería oportuno que se realicen investigaciones multicéntricas para definir con precisión el papel de la radioterapia y de la quimioterapia en el abordaje de estos enfermos. El papel del HPV, sin duda, también merece mayor estudio.

Conclusiones

En general, los pacientes con CPCE tienen un pronóstico favorable a pesar de que las lesiones se asocian con índices altos de recurrencia local. Los hallazgos en conjunto indican que el CPCE es una variante del CCE, diferente de la variedad verrugosa. Por el momento, sea cual fuere la estrategia terapéutica seleccionada, la vigilancia oncológica es obligatoria, concluyen los autores.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología