Características Clínicas e Imagenológicas de la Miocardiopatía por Estrés

• AUTOR : Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Friedrich M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Characteristics and Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Stress (Takotsubo) Cardiomyopathy
• CITA : JAMA 306(3):277-286, Jul 2011
• MICRO : El espectro clínico de la miocardiopatía por estrés es amplio y variado; la resonancia magnética cardiovascular es una herramienta diagnóstica fundamental para detectar los cambios funcionales y tisulares que caracterizan a esta forma de miocardiopatía. Los trastornos en la motilidad de la pared, el daño miocárdico reversible y la ausencia de injuria irreversible son criterios que sugieren fuertemente el diagnóstico de miocardiopatía por estrés.

Introducción

La insuficiencia aguda y reversible del ventrículo izquierdo (VI) en ausencia de enfermedad coronaria, habitualmente desencadenada por estrés emocional o físico define a la miocardiopatía por estrés (ME), descripta inicialmente en Japón como miocardiopatía takotsubo, por el balonamiento apical característico. La ME es mucho más frecuente en las mujeres posmenopáusicas; en la mayoría de los enfermos, los síntomas agudos simulan a los de los síndromes coronarios agudos (SCA) de manera tal que la ME representa un diagnóstico diferencial importante en los pacientes con SCA.

Diversos estudios de los Estados Unidos y de Europa refirieron una prevalencia aproximada del 2%. Numerosos indicios avalan la participación de la mayor actividad simpática en la patogenia de la disfunción transitoria del miocardio que caracteriza a la ME. Las complicaciones de la ME son infrecuentes y, por lo general, el pronóstico es favorable. La resonancia magnética cardiovascular (RMCV) es el estudio de elección para la evaluación de los enfermos con posible ME. Mediante la RMCV es posible identificar anormalidades regionales en la motilidad de la pared ventricular, cuantificar la función del VI y del ventrículo derecho (VD) y detectar otros trastornos, entre ellos, derrame pericárdico o pleural y trombos en el VI o en el VD. Además, la RMCV brinda información sobre el daño reversible (inflamación y edema) e irreversible, secundario a la necrosis y fibrosis del miocardio. Este aspecto tiene una importancia fundamental para distinguir entre la ME y otras enfermedades cardíacas agudas, tales como infarto de miocardio y miocarditis. El objetivo de los autores fue analizar las características clínicas y la evolución de la ME en una amplia población de enfermos de Europa y de los Estados Unidos, evaluados con RMCV.

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva se llevó a cabo en 7 centros de atención terciaria, entre 2005 y 2010. Los pacientes fueron reclutados para el estudio en el momento de la internación. La valoración inicial incluyó electrocardiograma (ECG), ecocardiografía transtorácica, análisis de laboratorio, angiografía coronaria, ventriculograma y RMCV. El diagnóstico de la ME se basó en los siguientes criterios: 1) dolor torácico o disnea de comienzo súbito; 2) disfunción sistólica transitoria del VI con anormalidades importantes de la contracción ventricular (aquinesia o disquinesia de la región apical, medial o basal) con una extensión mayor que la correspondiente al territorio de una única arteria coronaria; 3) ausencia de obstrucción coronaria importante (> 50%) y de indicios angiográficos de ruptura aguda de placas de ateroma; 4) anomalías nuevas en el ECG (elevación del ST o inversión de la onda T); 5) ausencia de feocromocitoma y 6) ausencia de miocarditis o de isquemia típica transmural (realce tardío en la RMCV con gadolinio).

Uno a seis meses después del evento de ME, los enfermos fueron internados nuevamente para repetir los estudios. El 34% de los pacientes fue evaluado con ecocardiografía con la finalidad de confirmar la recuperación completa de la disfunción del VI. Las características clínicas, ecocardiográficas, angiográficas y del seguimiento se conocieron a partir de las historias clínicas; los posibles eventos desencadenantes se registraron en planillas estandarizadas.

En el 93% de los casos (n = 239), la RMCV se realizó poco después de la internación; se aplicó el mismo protocolo en todas las instituciones; en el 79% de los enfermos (n = 199), se evaluó, además, el edema y la inflamación del miocardio, mediante imágenes ponderadas en T2 o el realce precoz durante los primeros 3 minutos que siguieron a la administración en bolo por vía intravenosa de 0.1 mmol/kg de gadolinio. El realce tardío se evaluó de 10 a 15 minutos después de una segunda inyección de gadolinio-ácido dietileno triamino penta acético (DTPA) en dosis de 0.1 mmol/kg. En el análisis del edema del miocardio en las imágenes ponderadas en T2, se comparó la intensidad promedio de la señal (IS) del miocardio respecto de la del músculo esquelético (cociente IS T2). La hiperemia se estimó a partir del cociente del realce precoz.

Se consideró inflamación miocárdica cuando se comprobaron al menos 2 de los siguientes 3 hallazgos: cociente IS T2 de al menos 1.9; cociente de realce precoz de 4 como mínimo y fibrosis no isquémica (según los criterios de Lake Louise). Las imágenes con contraste tardío se valoraron en forma cuantitativa y cualitativa. En la detección de las regiones de miocardio con necrosis o fibrosis, se aplicó un umbral de 3 y de 5 desviaciones estándar (DE) por encima de la intensidad promedio de la señal en el tejido aparentemente normal. Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de la t, de Fisher, de chi al cuadrado, de Wilcoxon o de McNemar, según el caso. 

Resultados

Entre 2005 y 2010, se reclutaron a 256 enfermos que reunían los criterios diagnósticos de ME; el 93% (n = 239) fue sometido a RMCV. En la totalidad de los pacientes, se dispuso de un segundo estudio para confirmar la recuperación de la funcionalidad ventricular; en el 62% de los enfermos se realizó una segunda RMCV.

La edad promedio de los enfermos fue de 69 años; el 89% era de sexo femenino y el 81% era posmenopáusica (> 50 años). Solo el 8% de las mujeres tenía 50 años o menos. No se registraron diferencias significativas en la edad, entre los hombres y las mujeres.

El 88% (n = 225) de los enfermos presentó, inicialmente, síntomas compatibles con SCA; un escaso número fue internado por síncope (4%) o asistolia (1%), mientras que el 7% restante fue internado con el diagnóstico presuntivo de SCA, en el contexto de procedimientos médicos o quirúrgicos o de pruebas diagnósticas (anormalidades en el ECG, dolor torácico de inicio brusco o aumento de los niveles de la troponina).

En el 71% de los enfermos, se identificó algún estresante en las 48 horas previas al evento; en el 30% de los casos fue un factor emocional y en el 41%, estrés físico. Las características basales y las manifestaciones clínicas iniciales fueron semejantes en los pacientes de todos los centros.

El ECG basal mostró anormalidades en el 87% de los pacientes; en el 90% de los enfermos, los niveles de la troponina T estuvieron levemente aumentados. No se encontraron asociaciones entre los patrones de deformación del miocardio, la concentración de la troponina o los hallazgos clínicos (edad, sexo y factores desencadenantes).

Los 256 pacientes fueron sometidos a cateterización cardíaca; la ventriculografía del VI reveló balonamiento apical típico en el 82% de los casos, balonamiento de la región ventricular media en el 17% de los enfermos y un patrón invertido (balonamiento basal) en el 1% de los pacientes. El 75% presentó arterias coronarias normales, mientras que en el 6% de los enfermos se comprobó estenosis de las arterias coronarias epicárdicas del 75% o mayor, sin concordancia con la zona que presentaba anormalidades en la motilidad de la pared ventricular. En el 18% restante, solo se encontró arteriosclerosis coronaria leve. Ninguna de las lesiones ateromatosas tenía indicios de ruptura reciente; dos enfermos tuvieron espasmo coronario espontáneo.

La RMCV se realizó después de una mediana de 3 días, luego de la internación. Las imágenes confirmaron las deformaciones en balón con reducción moderada o grave de la función del VI en todos los enfermos (fracción de eyección del VI del 47.7% en promedio). En el 34% de los enfermos, se comprobó balonamiento biventricular; en ellos, la fracción de eyección fue más baja que la que se registró en los enfermos sin compromiso de la función del VD (43.1% en comparación con 48.2%; p < 0.001). Los enfermos con deformaciones biventriculares fueron de más edad (73.4 años en promedio respecto de 66.5 años en promedio; p < 0.001) y con mayor frecuencia tenían antecedente de eventos estresantes (86% respecto de 65%; p = 0.01). Asimismo, la internación tendió a ser más prolongada (7 días en promedio en comparación con una media de 5 días; p = 0.07).

En el 81% de los enfermos, se comprobó edema del miocardio; la distribución coincidió con la de los trastornos de la motilidad de la pared. En el 9% de los pacientes, se observó realce tardío focal o en parches, cuando se aplicó un umbral de 3 DE en lugar de 5 DE por encima de la media del miocardio normal aunque con una diferencia en la intensidad de la señal inferior respecto de la que se detecta en el infarto de miocardio. Cuando se aplicó un umbral de 5 DE, ningún enfermo tuvo indicios de realce tardío. Los pacientes con realce tardío mínimo tuvieron niveles basales más altos de la troponina (0.6 ng/ml en comparación con 0.4 ng/ml; p = 0.002). En cambio, la fracción de eyección del VI, el volumen de fin de diástole y el volumen de fin de sístole no difirieron entre los enfermos con realce tardío o sin realce tardío. No se encontraron asociaciones entre la presencia de realce tardío, las manifestaciones clínicas, la mortalidad, la edad, el sexo, el patrón ECG o el tipo de desencadenante.

En un total de 164 enfermos, se dispuso de todos los parámetros para valorar la presencia de inflamación del miocardio según el consenso de Lake Louise (cociente IS T2; cociente de realce precoz y realce tardío). El 67% de ellos presentó inflamación miocárdica aguda, con valores más altos del cociente IS T2 y del cociente de realce precoz en la fase aguda.

En un 33% de los casos, se detectó derrame pleural; el trastorno fue significativamente más frecuente en los enfermos con balonamiento biventricular (62% respecto del 19%; p < 0.001). El 43% de los pacientes tuvo derrame pericárdico; este fue más común en los enfermos con indicios de inflamación del miocardio en la RMCV. En el 2% de los sujetos se encontraron trombos en el VI.

La mayoría de los enfermos fueron tratados inicialmente con aspirina, clopidogrel, heparina, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), vasodilatadores y diuréticos. Cuando se excluyó la estenosis coronaria, los pacientes recibieron la terapia correspondiente para la insuficiencia cardiaca congestiva: beta bloqueantes; IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina, diuréticos y antagonistas de la aldosterona. En siete enfermos con compromiso hemodinámico importante, se implantó un balón intraaórtico. Los 4 sujetos con trombos fueron tratados con heparina, sin complicaciones.

Tres mujeres y un hombre fallecieron durante la internación como consecuencia de fibrilación ventricular (n = 2), shock cardiogénico (n = 1) e hipoxia cerebral (n = 1). Tres de ellos tenían deformaciones apicales, mientras que el enfermo restante presentó deformidades en la parte media del ventrículo. No se encontraron asociaciones entre la evolución intrahospitalaria, el patrón ECG, los niveles de la troponina y los hallazgos clínicos. Otros 4 pacientes fallecieron durante el seguimiento; en los 248 pacientes restantes, se dispuso de estudios para confirmar la recuperación de la función ventricular. En 158 enfermos se realizó una segunda RMCV después de una mediana de 97 días. Los ecocardiogramas y las RMCV de seguimiento confirmaron la recuperación completa de la función ventricular en todos los enfermos, con normalización de la fracción de eyección y con disminución de los volúmenes de fin de diástole y de fin de sístole. Además, la intensidad promedio de la señal en T2 y el cociente de realce precoz disminuyeron significativamente. En los controles, al aplicar un umbral de 5 DE, ningún enfermo presentó realce tardío. 

Discusión

El presente estudio revela algunos hallazgos interesantes. En primer lugar, se encontró un patrón clínico más amplio que en los estudios previos; en segundo lugar, el edema, la inflamación y la ausencia de fibrosis del miocardio fueron marcadores importantes de daño difuso y reversible del miocardio. En tercer lugar, el estudio confirma la utilidad diagnóstica de la RMCV cuando se aplican criterios específicos.

En concordancia con los estudios previos, la ME predominó en mujeres posmenopáusicas y apareció después de un evento estresante. Clínicamente, simuló a los SCA (dolor torácico y disnea en el 88% de los casos; cambios en el ECG compatibles con isquemia en el 87% de los enfermos y un leve aumento de los marcadores cardiacos en el 90% de los pacientes). Sin embargo, a diferencia de lo referido por otros grupos, en el presente estudio, el porcentaje de hombres afectados (11%) y de pacientes jóvenes, de 50 años o menos (por lo general, mujeres premenopáusicas) fue considerable. Solo en las dos terceras partes de los pacientes se identificó alguna situación estresante, posiblemente vinculada con el evento; el porcentaje fue más bajo respecto del observado en estudios previos, de hasta un 89%. Por lo tanto, la ausencia de dicho antecedente no descarta ME; de hecho, en la patogenia podrían participar múltiples mecanismos vasculares, endocrinológicos y neurológicos. La heterogeneidad clínica, sin duda, complica el diagnóstico.

 

Se encontraron diversos patrones de contractilidad del miocardio, durante la fase aguda de la ME, entre ellos, balonamiento apical, de la parte media del ventrículo, biventricular o basal. Todavía no se conocen los factores que participan en la aparición de dichas anormalidades y la información en conjunto no sugiere una relación precisa entre el patrón de la deformación regional y las manifestaciones clínicas. Algunos grupos sugirieron que las diferencias podrían obedecer a la localización anatómica de los receptores adrenérgicos cardíacos o a polimorfismos genéticos en los receptores beta adrenérgicos, a la magnitud del exceso de la actividad simpática y a diferencias individuales en la susceptibilidad a la estimulación simpática.

En la serie actual, mediante RMCV se detectó compromiso del VD en el 34% de los enfermos, en asociación con la internación más prolongada, con los marcadores de insuficiencia cardíaca y con la edad avanzada. Por ende, el compromiso biventricular identificaría a un grupo de enfermos con miocardiopatía más grave, en comparación con los pacientes que solo presentan compromiso del VI. La posibilidad de trastornos funcionales del VD debe ser especialmente tenida en cuenta, en términos terapéuticos y del pronóstico.

La RMCV permite caracterizar los defectos fisiopatológicos presentes en la injuria reversible e irreversible del miocardio (edema, hiperemia y necrosis o fibrosis). Los criterios que más fuertemente sugieren ME incluyen la disfunción grave del VI con un patrón regional particular que no coincide con un territorio coronario; el edema del miocardio en la región de la pared que presenta anormalidades de la movilidad (el cociente de la IS entre el miocardio y el músculo esquelético [T2 IS] igual o superior a 1.9 podría ser particularmente útil para definir al edema); la ausencia de áreas con mayor intensidad de la señal en las imágenes con realce tardío (especialmente cuando se considera un umbral de 5 DE) y la mayor captación miocárdica precoz del gadolinio (cociente de realce precoz ≥ 4).

La ausencia de realce tardío ha sido descripta en diversos estudios previos; sin embargo, una investigación reciente mostró que en los enfermos con ME puede encontrarse fibrosis sutil (realce tardío). En el presente trabajo, se observó cicatrización no isquémica del miocardio en el 9% de los enfermos; sin embargo, en comparación con el infarto agudo de miocardio, la IS fue inferior y la magnitud del realce tardío fue menor. Así, al considerar un umbral de 5 DE en la detección de necrosis y de fibrosis ningún paciente con ME tuvo realce tardío. Por lo tanto, la ausencia de realce tardío significativo (> 5DE), el edema del miocardio y el balonamiento del VI representan los hallazgos característicos de la ME. La ausencia de realce tardío coincide con la buena evolución y con la normalización completa de la función del VI, tal como sucede en los enfermos con ME. En el 70% de los casos, el edema del miocardio se detectó en las regiones con funcionalidad sistólica anormal, por mecanismos que todavía no se comprenden. No obstante, la inflamación, el mayor estrés de la pared del VI y la isquemia transitoria tendrían un papel importante en la isquemia miocárdica focal, incluso en ausencia de estenosis coronaria.

En el presente estudio, el 67% de los enfermos tuvo signos sugestivos de inflamación aguda del miocardio o de miocarditis, según los criterios de Lake Louise. El 75% de ellos también presentó derrame pericárdico, un trastorno que avala aun más la naturaleza inflamatoria del proceso. A pesar de todo lo señalado, la verdadera fisiopatología de la ME todavía no se conoce.

Conclusiones

El espectro clínico de la ME es amplio y variado; la RMCV es una herramienta diagnóstica fundamental para detectar los cambios funcionales y tisulares que sugieren ME. Los autores concluyen señalando que la combinación de los trastornos típicos en la motilidad de la pared, el daño miocárdico reversible y la ausencia de injuria irreversible son criterios que sugieren de manera importante el diagnóstico de la miocardiopatía por estrés.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología