Características Clínicas y tratamiento de la Cefalea Tensional

• AUTOR : Chowdhury D
• TITULO ORIGINAL : Tension Type Headache
• CITA : Annals of Indian Academy of Neurology 15(1):83-88, Ago 2012
• MICRO : La cefalea de tipo tensional es un motivo frecuente de consulta que requiere de un correcto diagnóstico y de un adecuado tratamiento farmacológico (amitriptilina) y no farmacológico.

Introducción

La cefalea de tipo tensional (CTT) consiste en episodios recurrentes de dolor de cabeza que pueden durar desde minutos hasta semanas. El dolor suele sentirse como una presión, de intensidad leve a moderada, que no empeora con la actividad física diaria. En general, no presenta náuseas ni vómitos. La fotofobia y la intolerancia a ruidos pueden estar presentes. Las palabras «tensión» y «tipo» ponen de relieve la falta de conocimiento en relación con la patogenia de este trastorno e indican que cierto grado de tensión muscular o mental podría jugar un papel importante en su origen.

La cefalea de tipo tensional es la forma más común de dolor de cabeza. Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren dolor de cabeza de tipo tensional nunca consultan al médico y, por lo general, se tratan ellos mismos con analgésicos de venta libre. No obstante, a veces el dolor de cabeza puede ser frecuente o crónico y causar mayores problemas de salud y alto grado de sufrimiento en los individuos afectados.

En relación con su clasificación y nomenclatura, la International Headache Society Classification (ICHD II) divide a las cefaleas de tipo tensional en dos clases, episódica y crónica. La cefalea tensional episódica ha sido dividida en dos tipos, una infrecuente y otra frecuente. Las características de los tres tipos de cefalea tensional son similares y sólo varían en su frecuencia.

En la clínica es difícil distinguir la CTT de las primeras etapas de la migraña. Además, muchos pacientes que tienen CTT abusan de los fármacos y, en consecuencia, se dificulta diferenciar entre el dolor de cabeza causado por sustancias y la CTT. La clasificación ICHD II introdujo la categoría diagnóstica de cefalea de tipo tensional probable para identificar dolores de cabeza poco definidos. Para arribar a dicho diagnóstico, se debe excluir la migraña sin aura y la cefalea debida a fármacos.

Epidemiología

La prevalencia a lo largo de la vida de la CTT fue alta (78%) en una población de Dinamarca, pero la mayoría de las personas tenía cefaleas muy ocasionalmente (1 vez al mes o menos) sin necesidad de concurrir al médico. En dicho estudio, sólo del 2% al 3% de la población tenía CTT crónica que duraba la mayor parte de su vida. La incidencia anual de CTT era de 14.2 por 1000 personas. Los factores de riesgo se asociaron a dificultades para relajarse luego del trabajo y a la disminución de las horas que se dormía por noche. En contraste con la migraña, en la CTT hubo poca diferencia entre los hombres y mujeres en la frecuencia de aparición. El máximo en la edad de inicio de la sintomatología fue entre los 30 y 39 años. Algunos estudios realizados en Europa y en Estados Unidos han mostrado que las tasas de ausentismo debido a CTT son hasta tres veces más altas que las presentadas en pacientes con migraña. La discapacidad que presentan estos pacientes es mayor entre los individuos que tienen comorbilidades psiquiátricas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la CTT es básicamente clínico. Es primordial descartar cefaleas secundarias. Ninguna prueba de laboratorio puede confirmar el diagnóstico. Las características del dolor están relacionadas con sensaciones de presión y de sentir la cabeza pesada. En la CTT, la ubicación del dolor es bilateral en el 90% de los pacientes. En la CTT, no están presentes ni náuseas ni vómitos, pero sí se puede observar leve a moderada anorexia. La fotofobia o la intolerancia a ruidos podrían estar presentes, pero no ambas a la vez. En relación con los factores precipitantes, los más comunes parecen ser el estrés, la falta de sueño y saltear comidas, tanto en pacientes con migraña como en aquellos con CTT. Además, la ingesta de alcohol y la menstruación también podrían ser factores desencadenantes en algunos pacientes. En relación con las variaciones diurnas del dolor, la cefalea suele empezar en algún momento del día e ir incrementando su intensidad lentamente con el transcurrir de las horas. El dolor de cabeza suele mantenerse estable mientras la persona hace sus actividades diarias y hay personas que tienen un aumento del dolor a la tarde. Con respecto al examen físico, el diagnóstico de CTT requiere excluir otros trastornos, por lo cual se debe realizar una detallada historia clínica y un examen físico y neurológico. Se deben palpar los músculos pericraneales en búsqueda de zonas que presenten dolor local al tacto o a la presión manual. El diagnóstico diferencial se hace cuando la cefalea presenta unilateralidad, cuando hay aumento de la intensidad del dolor realizar actividad física, cuando se presentan náuseas o vómitos o cuando hay fotofobia y fonofobia. Sin embargo, una minoría de pacientes con CTT puede tener algunas de las características recién enunciadas. Algunas de las cefaleas secundarias pueden asemejarse a la CTT en sus comienzos. Si hay presunción de otro tipo de cefaleas, se debe realizar tomografía computarizada o resonancia magnética para aclarar el diagnóstico.

Tratamiento

Luego de efectuar un correcto diagnóstico, siempre descartando la posibilidad de estar frente a cefaleas secundarias, se le explica al paciente sobre su trastorno. Estos pacientes pueden tener falsas ideas en relación con su problemática, incluso podrían pensar que su cefalea tiene su origen en un tumor cerebral, con lo cual es importante contener a los pacientes mostrando interés en su sintomatología. Puede ayudar, incluso, explicarles la modulación que el cerebro hace del dolor.

Suele ser útil que los pacientes tengan un diario sobre la frecuencia y gravedad de sus cefaleas. Es útil que tengan información acerca de los fármacos que consumen para detectar si hay o no abuso de ellos y detectar los desencadenantes del dolor de cabeza.

Las opciones de tratamiento se basan en las que son farmacológicas y aquellas que no lo son. Dentro de las farmacológicas, se encuentra la amitriptilina, que fue satisfactoria en dosis de 75 mg. Se supone que el mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la recaptación de serotonina, potenciación de opioides endógenos, antagonismo de los receptores NMDA y bloqueo de los canales de iones. La administración de amitriptilina debe iniciarse con dosis muy bajas (10 mg a 25 mg por día) e ir subiendo de 10 mg a 25 mg semanalmente hasta llegar a alcanzar efectos clínicos significativos. Los efectos de esta sustancia aparecen a las 3 a 4 semanas. Los efectos adversos comunes de la amitriptilina son la boca seca y la somnolencia. También, podrían llegar a presentarse efectos adversos graves, como arritmias, glaucoma y retención urinaria en personas predispuestas. En general, se indica la amitriptilina por 6 meses hasta que se prueba de retirarla. Al interrumpir el fármaco, algunos pacientes se mantienen sin dolor de cabeza, mientras otros tienen recaídas y necesitan tratamiento a largo plazo. No se encontró eficacia en otra clase de antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina. Sin embargo, se ha demostrado que la mirtazapina, un antidepresivo con actividad noradrenérgica y serotoninérgica, ha sido eficaz y se lo puede indicar en situaciones en las que la amitriptilina estaría contraindicada. Se usa en una dosis de 30 mg/día. Además, se discute el papel de los relajantes musculares en el tratamiento de la CTT. La tizanidina, uno de los relajantes musculares, podría causar algún tipo de beneficio en estos pacientes. La toxina botulínica tipo A no está recomendada para la prevención de la CTT. Los tratamientos no farmacológicos incluyen la terapia física y el tratamiento psicológico. Ambos suelen ser útiles en pacientes que no quieren tomar fármacos. La terapia física comprende mejorar la postura, relajación, ejercicio, compresas frías y calientes, ultrasonido y estimulación eléctrica. El tratamiento psicológico incluye entrenamiento en relajación, terapia cognitivo conductual y biofeedback. Aunque es difícil medir la eficacia de estas intervenciones, parece haber suficiente información que menciona su eficacia. Otros tratamientos alternativos, como la acupuntura, no han demostrado su eficacia de manera confiable.

Conclusión

La mayoría de los pacientes con cefalea de tipo tensional no buscan ayuda médica. Sólo cuando aumenta la frecuencia de los dolores de cabeza, los pacientes acuden al médico. El diagnóstico es clínico y está basado en criterios de exclusión en relación con los otros tipos de cefalea, y siempre se deben descartar las cefaleas secundarias. Se debe identificar la comorbilidad con migraña o abuso de fármacos. El clínico debe estar atento a la presencia de comorbilidades psiquiátricas. El tratamiento de la CTT es difícil pero, con un diagnóstico y tratamiento correctos, los pacientes pueden controlar la cefalea. La droga más eficaz es la amitriptilina. El tratamiento no farmacológico se debe asociar al farmacológico, ya que la combinación logra los mejores resultados clínicos.

Ref : NEURO, TRYPTANOL.

Especialidad: Bibliografía - Neurología