Características de la Diabetes Tipo 2 en Relación con la Menopausia

• AUTOR : Monterrosa-Castro A, Blümel J, Zuñiga M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Type II Diabetes Mellitus and Menopause: A Multinational Study
• CITA : Climacteric 16(6):663-672, Dic 2013
• MICRO : En el presente estudio, en más de 6 000 mujeres de 40 a 59 años de 11 países latinoamericanos, la menopausia no aumentó el riesgo de diabetes. Por el contrario, la diabetes se asoció con menopausia precoz, en las pacientes de menos de 45 años.

Introducción

En las últimas décadas, se ha registrado un aumento considerable de la incidencia de diabetes en muchos países, como consecuencia de la mayor expectativa de vida y del aumento de la prevalencia de sobrepeso u obesidad. Se estima que para 2030 más de 350 millones de personas padecerán diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en las mujeres posmenopáusicas y representa un factor importante de riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por causas cardiovasculares en los países occidentales. La diabetes tipo 2 también incrementa el riesgo de cáncer de mama; en un metanálisis, el riesgo de este tumor fue 23% más alto en las mujeres diabéticas. La diabetes tipo 2 ocasiona más decesos en las mujeres, en comparación con los hombres.

La disfunción ovárica que caracteriza a la posmenopausia se asocia con un aumento de la grasa abdominal, un cambio que puede comprometer la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa. Como consecuencia de los cambios biológicos y psicológicos que suceden durante la menopausia, dicho estado podría afectar el riesgo de aparición de diabetes tipo 2. Sin embargo, sólo unos pocos estudios evaluaron las asociaciones entre la edad al momento de la menopausia (EM), los síntomas climatéricos y la diabetes tipo 2. Según los resultados de un trabajo, la menopausia aumentaría el riesgo de diabetes; por su parte, la terapia hormonal de reemplazo (THR) mejora el control metabólico de las pacientes con diabetes tipo 2 y reduce la prevalencia de diabetes, unos hallazgos que sugieren un papel protector de las hormonas ováricas sobre el riesgo de la enfermedad.

El estudio de las vinculaciones entre la diabetes tipo 2 y la menopausia es complejo debido a que cada una de estas situaciones se asocia con múltiples variables de interacción, las cuales pueden, a su vez, modificar la expresión clínica. Los objetivos de la presente investigación fueron determinar los factores de riesgo de diabetes tipo 2 y conocer las consecuencias de la diabetes sobre la EM y los síntomas climatéricos.

Pacientes y métodos

La investigación transversal se realizó en centros de asistencia médica ubicados en ciudades con más de 500 000 habitantes en 11 países de América Latina. Se incluyeron mujeres de 40 a 59 años, de etnia hispana, y sanas. Las participantes completaron un cuestionario, validado previamente, en centros de América Latina afiliados al Collaborative Group for Research of the Climateric in Latin America (REDLING).

Se tuvieron en cuenta la edad, el nivel educativo, el número de hijos, el estado menopáusico, los años de posmenopausia, el tipo de menopausia y el estado civil. También, se analizaron los hábitos de vida, el consumo de alcohol y tabaco, la actividad física, la presencia de enfermedades crónicas y la utilización de fármacos, entre ellos THR, anticonceptivos orales y agentes psicotrópicos.

Según los criterios de STRAW, las mujeres premenopáusicas fueron aquellas con ciclos menstruales normales, las pacientes perimenopáusicas referían ciclos irregulares (más de 7 días, respecto de los ciclos normales), en tanto que las pacientes con posmenopausia precoz y tardía llevaban 1 a 4 años y 5 años o más en ese estado. Las pacientes premenopáusicas se clasificaron en dos grupos según la edad (por encima y por debajo de los 45 años). Se tuvieron en cuenta el índice de masa corporal (IMC), la obesidad abdominal (circunferencia de la cintura [CC] igual o superior a los 88 cm) y la presencia de hipertensión arterial y diabetes (o la utilización de fármacos antihipertensivos o hipoglucemiantes). Las ciudades «de altura» fueron aquellas ubicadas a más de 2 500 m por encima del nivel del mar, en tanto que los centros «calientes» se caracterizaron por presentar temperaturas promedio superiores a los 30 grados.

La Menopause Rating Scale (MRS) es un cuestionario que permite conocer la presencia e intensidad de 11 síntomas climatéricos, agrupados en 3 subescalas: la somática (sofocos, malestar cardíaco, trastornos del sueño, anormalidades musculares y articulares), la psicológica (depresión, irritabilidad, ansiedad y cansancio mental y físico) y la urogenital (problemas sexuales, trastornos vesicales y sequedad vaginal). Cada uno de los dominios se valora en escalas de 0 a 4 puntos; los puntajes más altos denotan mayor compromiso de la calidad de vida; más de 16 puntos reflejan un deterioro importante de ésta. Las pacientes también completaron la Goldberg Anxiety and Depression Scale (GADS) para el diagnóstico de ansiedad y depresión. La GADS consiste en dos subescalas con 9 preguntas para la ansiedad y otras 9 para la depresión.

La distribución normal de los datos se verificó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov, mientras que la homogeneidad de éstos se conoció con pruebas de Bartlett. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t o de Mann-Whitney. Los porcentajes se compararon con pruebas de Chi al cuadrado. Las asociaciones se identificaron mediante modelos de regresión.

Resultados

El análisis final abarcó a 6 079 mujeres, 410 de las cuales eran diabéticas (6.7%). La edad promedio fue de 49.7 años; las participantes referían una media de 10.8 años de educación. El 36.8% de las enfermas residía en ciudades ubicadas a 2 500 m por encima del nivel del mar y el 40.4% vivía en localidades con temperaturas superiores a los 30 grados. El 68.9% de las enfermas tenían parejas estables; el número promedio de hijos fue de 2.6. El 57.6% de las enfermas eran posmenopáusicas y el 13.2% utilizaba THR. El 11.3% fumaba, el 17.4% consumía alcohol al menos una vez por semana y más de la mitad presentaban ansiedad o depresión. Alrededor del 20% de las mujeres utilizaba agentes psicotrópicos. Un porcentaje similar tenía obesidad o hipertensión arterial o refería sedentarismo.

Respecto de las pacientes sin diabetes, las mujeres diabéticas fueron de más edad (52 años en comparación con 49.7 años en promedio; p < 0.0001), con menor frecuencia vivían en ciudades «de altura» (30.5% respecto de 37.2%; p < 0.006), tenían más hijos (2.9 y 2.5 en promedio; p < 0.001), menor EM (48.4 años respecto de 50.1 años) y utilizaban con mayor frecuencia THR (21.2% en comparación con 12.6%, p < 0.001). Las pacientes diabéticas también refirieron, con mayor frecuencia, ansiedad, depresión y utilización de agentes psicotrópicos. La obesidad y la hipertensión arterial fueron más comunes entre las mujeres diabéticas. En general, las pacientes con diabetes refirieron menor estado de salud.

La edad aumentó el riesgo de diabetes entre los 50 y los 54 años (odds ratio [OR] = 1.76); el riesgo aumentó considerablemente entre los 55 y los 59 años (OR = 3.03). El sobrepeso fue otro factor de riesgo (OR = 1.74), en tanto que las mujeres obesas presentaron un riesgo incluso más alto (OR = 2.43). La CC de más de 88 cm se asoció con un riesgo similar al correspondiente al sobrepeso (OR = 1.79); sin embargo, el principal factor de riesgo fue la hipertensión arterial (OR = 5.13).

La menopausia precoz incrementó el riesgo de diabetes tipo 2 (OR = 1.85); el incremento del riesgo fue todavía más alto en las mujeres con posmenopausia tardía (OR = 3.39). La menopausia quirúrgica y la utilización de THR se asociaron con un aumento significativo del riesgo de diabetes, en tanto que el uso de anticonceptivos orales redujo el riesgo (OR = 0.42), al igual que la residencia en ciudades a más de 2 500 m por encima del nivel del mar (OR = 0.74). La depresión, la ansiedad y el uso de agentes psicotrópicos se asociaron con un aumento del riesgo de diabetes.

En los modelos finales de regresión, la hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo (OR = 4.29), mientras que la EM retuvo el poder de asociación, sólo en relación con la edad. Los OR para la utilización de agentes psicotrópicos, la edad de 50 años o más, el IMC de 25 kg/m2o más, la THR, la CC de 88 cm o mayor, el consumo de alcohol, la residencia en ciudades de altura o cálidas y la utilización de anticonceptivos fueron de 1.54, 1.48, 1.47, 1.46, 1.32, 0.73, 0.70, 0.67 y 0.55, respectivamente.

El 13.2% de las mujeres de 40 a 44 años no diabéticas refería menopausia natural; el porcentaje fue de 29.5% en las pacientes diabéticas de la misma edad. El riesgo de posmenopausia en las pacientes diabéticas de 40 a 44 años aumentó casi en tres veces (OR = 2.76); el riesgo fue similar en los modelos finales con ajuste (OR = 2.71). En las pacientes de más de 45 años, la diabetes no se asoció con un mayor riesgo de posmenopausia.

Las enfermas con diabetes tuvieron más riesgo de presentar trastornos del sueño (OR = 1.51), molestias articulares y musculares (OR = 1.42), ansiedad (OR = 1.31), agotamiento físico y mental (OR = 1.54) y síntomas genitourinarios. El riesgo de tener deterioro de la calidad de vida, en relación con los síntomas climatéricos, fue 34% más alto en las enfermas diabéticas, en comparación con las enfermas sin diabetes (OR = 1.34). Sin embargo, en los modelos de regresión con ajuste según edad, menopausia, utilización de THR, anticonceptivos y fármacos psicotrópicos, obesidad, actividad física, años de educación, tabaquismo, altitud y temperatura de las ciudades de residencia, la diabetes tipo 2 no se vinculó con un mayor deterioro de la calidad de vida, en asociación con la presencia de más síntomas climatéricos (OR = 1.05).

En la GADS, las pacientes diabéticas refirieron mayor pérdida de interés, se sintieron peor por la mañana, tuvieron más trastornos del sueño, estuvieron más preocupadas por su salud y presentaron, con mayor frecuencia, cefaleas o dolores del cuello, en comparación con el resto de las participantes (p < 0.005).

Discusión

La frecuencia de diabetes sigue aumentando en todo el mundo; la mayoría de las personas diabéticas tiene entre 40 y 59 años. En el presente estudio, se encontró una prevalencia del 6.7%, en coincidencia con las estimaciones de la International Diabetes Federation (IDF). Cuando se compararon las características epidemiológicas de las pacientes diabéticas y de los controles se observaron diferencias, en términos de la edad, el peso y el estado menopáusico entre otros factores; sin embargo, en los modelos logísticos de regresión, sólo persistieron unas pocas asociaciones. En estos modelos, la hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo de diabetes tipo 2; en el presente estudio en mujeres latinoamericanas, la hipertensión arterial cuadruplicó el riesgo. Igualmente, en el Progetto Menopausa Italia, un trabajo realizado con más de 40 000 mujeres con síntomas climatéricos, la hipertensión arterial fue uno de los principales factores de riesgo de diabetes. Un estudio efectuado en México, en 45 000 pacientes de más de 20 años, encontró que la hipertensión arterial fue un factor significativo de riesgo en los sujetos de ambos sexos, pero especialmente en las mujeres.

En el presente trabajo, la edad fue otro factor de riesgo de diabetes en las mujeres. Cuando se compararon las pacientes de 40 a 44 años y las enfermas de 55 a 59 años, el riesgo se triplicó en este último grupo. El incremento de la obesidad abdominal tendría un papel fisiopatogénico decisivo en este caso. En las personas de edad avanzada, existen interacciones importantes entre el aumento de la resistencia a la insulina y la menor secreción de la hormona, las cuales explican los trastornos en el metabolismo de la glucosa. En coincidencia con los hallazgos de otros estudios, el IMC ≥ 25 kg/m2 y la CC ≥ 88 cm fueron factores de riesgo de diabetes.

En términos de la influencia de la menopausia sobre el riesgo de diabetes, los resultados de los modelos de variables únicas sugirieron que las mujeres posmenopáusicas tienen más probabilidad de presentar diabetes; sin embargo, el riesgo sólo persistió después del ajuste según la edad. En el estudio italiano referido con anterioridad, las mujeres con menopausia natural tuvieron más riesgo de diabetes, en todos los grupos de edad. Sin embargo, en el presente estudio, la menopausia natural o quirúrgica dejó de ser un factor de riesgo de diabetes cuando se consideraron otras variables de ajuste. En un estudio anterior, la menopausia natural no se asoció con el riesgo de diabetes; otro grupo sugirió que el riesgo de diabetes se vincularía más con los factores asociados con el envejecimiento y con los cambios en las hormonas sexuales, en comparación con el estado menopáusico en sí mismo.

A diferencia de otros trabajos, el THR aumentó el riesgo de diabetes; las discrepancias tendrían que ver con las características étnicas de las poblaciones evaluadas, asociadas a su vez con variaciones genéticas en la expresión de los receptores para los estrógenos. De hecho, en las pacientes diabéticas se han descrito polimorfismos de los receptores estrogénicos alfa, asociados con niveles más bajos de adiponectina, una situación que aumenta el riesgo de diabetes.

El riesgo más bajo de diabetes en las mujeres que viven en ciudades a más de 2 500 m por encima del nivel del mar obedecería a la mayor captación muscular de glucosa, en relación con la hipoxia crónica.

En el presente estudio, la EM en las mujeres diabéticas fue más baja, respecto de las pacientes sin diabetes; en el Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), se observó la misma tendencia. Sin embargo, en el análisis estratificado, los autores observaron que el riesgo en las mujeres diabéticas prácticamente se triplicó en las pacientes de 40 a 44 años, en tanto que éste desapareció en las mujeres de más edad.

Conclusión

En el presente trabajo, la prevalencia de diabetes tipo 2 en la población evaluada fue del 6.7%, similar a la estimada para la población general. La obesidad, la edad, la hipertensión arterial y la utilización de fármacos psicotrópicos fueron factores asociados con un aumento del riesgo de diabetes; en cambio, la menopausia no incrementó el riesgo. Por el contrario, la diabetes triplicó el riesgo de menopausia en las mujeres de menos de 45 años. Si bien las pacientes diabéticas tuvieron riesgos más altos de presentar síntomas climatéricos y peor calidad de vida, el exceso de riesgo desapareció en los modelos que consideraron la edad, la obesidad y la hipertensión arterial.

Ref : GINECO, ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Ginecología