Características de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en los Pacientes Ancianos

• AUTOR: Ingram K, Katz PO, Davis Jr RH
• TITULO ORIGINAL:Geriatric GERD: Maximizing Outcomes for a Unique Patient Population
• CITA: Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) (Esp. 3):3-13, Oct 2007

 

Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define por la presencia de ciertos síntomas (pirosis, regurgitación ácida) independientemente de los hallazgos endoscópicos. La ERGE obedece al pasaje del contenido gástrico ácido al esófago o a la orofaringe. Las manifestaciones extraesofágicas atípicas -otorrinolaringológicas, pulmonares y de faringe- son frecuentes, especialmente en pacientes de más de 65 años. Los síntomas pueden ser leves y esporádicos o pueden ocasionar esofagitis erosiva, ulceración, estrechez, hemorragia, anemia o esófago de Barrett, el cual confiere un riesgo sustancialmente más alto de aparición de adenocarcinoma de esófago.

Epidemiología

La ERGE es la afección del tracto gastrointestinal superior más frecuente. En los EE.UU. se estima que aproximadamente la mitad de los individuos tiene pirosis al menos una vez al mes; el 20% refiere manifestaciones semanales. Esto conlleva al consumo de medicamentos, cuya venta libre es muy común en ciertos países. La ERGE, que afecta considerablemente la calidad de vida, tiene algunas características diagnósticas y terapéuticas particulares en sujetos de más de 65 años, que deben ser tenidas en cuenta de manera especial cuando se brinda atención médica a esta población. Por ejemplo, las complicaciones son más comunes en este grupo etario; las modificaciones fisiopatológicas asociadas con la edad, en la función del esófago, pueden tornar a estos individuos particularmente vulnerables a presentar ERGE.

Fisiopatología

En la ERGE participan múltiples factores, tales como trastornos de la barrera antirreflujo, alteraciones en el vaciado esofágico, anomalías en la resistencia de la mucosa del esófago y retraso del vaciado gástrico. El daño esofágico es causado principalmente por el reflujo de ácido, de pepsina, de enzimas pancreáticas y de ácidos biliares.

La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI) origina la mayoría de los episodios de reflujo, tanto en sujetos sanos como con ERGE. Es frecuente que los pacientes de más edad ingieran ciertos medicamentos que pueden afectar la funcionalidad del EEI.

Las alteraciones anatómicas, como la hernia hiatal, también pueden ocasionar ERGE. La motilidad del esófago y la producción de saliva pueden afectar el vaciado esofágico normal. En la octava y novena décadas de la vida, el compromiso de la motilidad del esófago es común; la alteración también puede observarse en pacientes con diabetes o con trastornos reumatológicos. Cualquier trastorno que retrase el vaciado del esófago permite que la mucosa esté expuesta durante mayor tiempo al contenido ácido. El bicarbonato de la saliva, importante para neutralizar el ácido, se encuentra en menor cantidad en los sujetos de edad avanzada.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Sintomatología

La pirosis es el síntoma principal de la ERGE. Se percibe en la región epigástrica o torácica inferior y puede extenderse hacia el cuello, la garganta y ocasionalmente la espalda. Es más frecuente después de las comidas, sobre todo cuando se ingieren grandes cantidades de alimentos, picantes, comidas grasas, productos cítricos, cafeína o alcohol. La pirosis nocturna compromete sustancialmente la calidad del sueño.

Aunque el síntoma se asocia con una especificidad elevada (89%) tiene poca sensibilidad para la ERGE (38%) respecto del registro del pH esofágico en 24 horas. Aunque la frecuencia y la gravedad de la pirosis ayudan a establecer el diagnóstico, no se correlacionan con la magnitud del daño al esófago. El síntoma es menos común en pacientes de edad avanzada, tal vez por la menor acidez del contenido gástrico en relación con la edad. El agravamiento sintomático con el decúbito es un hallazgo que sugiere ERGE.

Según manifiestan los investigadores, en el diagnóstico diferencial deben considerarse los trastornos gástricos (úlcera), las infecciones, las alteraciones motoras del esófago y las enfermedades del tracto biliar. Los pacientes de más edad habitualmente tienen síntomas extraesofágicos; por este motivo la ERGE siempre debe considerarse en sujetos con angina de pecho atípica, con trastornos pulmonares difíciles de tratar o con ronquera que no mejora con el tratamiento. La anemia, la disfagia, la odinofagia, los vómitos persistentes y la pérdida de peso son síntomas de alarma que obligan a considerar complicaciones por ERGE de larga data.

Diagnóstico

En individuos jóvenes, el diagnóstico habitualmente se confirma después de una prueba terapéutica con fármacos que suprimen la secreción ácida. La endoscopia se realiza en pacientes que tienen síntomas de alarma, en aquellos que no responden al tratamiento y en los sujetos con manifestaciones crónicas y recurrentes. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) representan la estrategia de primera línea en este sentido. La prueba de tratamiento empírico se asocia con una sensibilidad del 68% al 83%.

En cambio, en los individuos de más edad, la endoscopia precoz puede ser beneficiosa porque las manifestaciones clínicas en este grupo suelen ser menos precisas. Dicha práctica también permite detectar esofagitis erosiva y otras complicaciones más graves, destacan los autores.

El estudio con bario es útil en pacientes con sospecha de disfagia orofaríngea o con trastornos de la motilidad del esófago. Sin embargo, en presencia de disfagia se debe realizar una endoscopia. La manometría y la determinación del pH esofágico son especialmente útiles cuando se planea la cirugía y en pacientes que no responden a las medidas terapéuticas tradicionales.

Tratamiento

Objetivos de la terapia en sujetos de edad avanzada con ERGE

El alivio de los síntomas, la cicatrización de la mucosa y el mantenimiento de la remisión son los principales objetivos del tratamiento. Aunque la terapia es semejante a la que se utiliza en individuos de menos edad, no debe olvidarse que los pacientes ancianos son particularmente susceptibles a presentar complicaciones o esofagitis erosiva.

Modificaciones en el estilo de vida

Un cambio en los hábitos alimenticios (ingerir pequeñas cantidades y evitar el decúbito por lo menos dos-tres horas después de comer), dejar de fumar y no ingerir alimentos o bebidas que reducen el tono del EEI son útiles en la mayoría de los pacientes. Bajar de peso también puede ser de ayuda. Algunos medicamentos de uso común en este grupo, como el alendronato, los antibióticos con cápsula de gelatina, el sulfato ferroso y los antiinflamatorios no esteroides, deben administrarse con mucho cuidado.

Fármacos de venta libre

Los antiácidos, el ácido algínico y los bloqueantes del receptor 2 de histamina (anti-H₂) son útiles en pacientes con síntomas leves y transitorios. Sin embargo, por lo general no inducen la cicatrización completa de la mucosa. Los antiácidos deben usarse con mucha cautela en las personas de edad avanzada por el riesgo mayor de efectos adversos que conllevan y porque pueden interferir con la absorción de otros medicamentos.

Medicaciones que requieren receta médica

Si bien los anti-H₂ se usan desde mucho tiempo atrás, su eficacia es limitada debido a su acción corta, a que producen taquifilaxia y porque no bloquean por completo la secreción ácida inducida por los alimentos.

Treinta y tres estudios aleatorizados y controlados que incluyeron más de 3 000 pacientes mostraron curación de la esofagitis erosiva en el 78% de los pacientes tratados con IBP, respecto del 50% de los que recibieron anti-H₂. En los EE.UU. se comercializan seis IBP: omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, omeprazol de liberación inmediata, pantoprazol y rabeprazol; sólo el primero se vende sin prescripción médica. Independientemente de la edad de los pacientes, una dosis única de cualquier IBP durante ocho semanas se asocia con un índice de curación de la esofagitis erosiva del 73% al 91%.

Los IBP son particularmente útiles en personas de edad avanzada, en quienes sería necesaria una mayor supresión ácida para lograr la cicatrización de las lesiones. Los IBP causan la anulación casi completa de la secreción ácida, con mejoría importante de los síntomas y curación. Un análisis retrospectivo de dos trabajos clínicos controlados y aleatorizados efectuados en pacientes de edad avanzada demostró que la administración de una dosis única de IBP era más eficaz en términos de cicatrización de la esofagitis que los anti-H₂ en dos tomas diarias. Por su parte, una investigación realizada en sujetos ancianos con esofagitis reveló que la terapia durante ocho semanas con lansoprazol, omeprazol, pantoprazol o rabeprazol es muy eficaz en la cicatrización de las lesiones y en la mejoría de los síntomas. Un estudio en pacientes de 65 años o más mostró un índice de cicatrización del 81% luego del tratamiento con 40 mg diarios de pantoprazol durante dos meses.

Se estima que en el transcurso de los 6 a 12 meses que siguen a la curación, casi un 90% de los pacientes presenta recidiva; por ello, habitualmente se necesita mantener la terapia durante períodos prolongados. El índice de recurrencia es sustancialmente mayor en los pacientes que interrumpen el tratamiento respecto de los que continúan con la medicación. Un estudio mostró que la terapia de mantenimiento con 20 mg diarios de pantoprazol durante seis meses permitió que el 84% de los pacientes (de hasta 88 años) se mantuviera en remisión. Con 40 mg diarios de dicho fármaco, la mejoría persistió en el 93% de los casos. En otro estudio en 103 sujetos, después de un año de tratamiento con lansoprazol, el índice de curación fue del 72% o del 85% en pacientes tratados con 15 mg diarios o con 30 mg diarios, respectivamente. En otro trabajo en 164 sujetos de 65 años o más que recibieron 20 mg por día de pantoprazol o placebo durante un año, el índice de remisión de la esofagitis erosiva fue del 79.6% y del 30.4% en el grupo de tratamiento activo y en el de control, respectivamente. La pirosis, la regurgitación ácida y el dolor torácico se asociaron de manera importante con la recaída de la enfermedad.

Consideraciones farmacocinéticas y tolerabilidad a largo plazo de los IBP

Se comprobó el aumento significativo de la vida media y la reducción de la depuración de ciertos IBP en sujetos de edad avanzada. El área bajo la curva de concentración-tiempo aumentó, para la mayoría de los IBP, del 50% al 100%, lo que revela menor depuración plasmática del fármaco en relación con la edad. Aparentemente, la edad no afectaría de forma sustancial la farmacocinética del pantoprazol y del esomeprazol. El ajuste de la dosis puede ser necesario en sujetos con otras afecciones y en pacientes que reciben otros tratamientos. A pesar de que ejercen un efecto importante sobre la secreción ácida gástrica, los IBP son bien tolerados cuando son administrados durante períodos largos. Un trabajo mostró que el tratamiento con omeprazol durante 11 años por esofagitis por reflujo refractaria, se asoció con un índice anual bajo de atrofia del estómago (del 4.7% en sujetos con infección por H. pylori y del 0.7% en individuos sin ella).

En un estudio efectuado en 150 pacientes adultos de todas las edades con ERGE refractaria al tratamiento con anti-H₂, la terapia de mantenimiento con 40 mg diarios de pantoprazol durante tres años se asoció con un aumento leve de los niveles de gastrina en suero. No hubo cambios en las células endocrinas gástricas y la cantidad de células similares a las enterocromafines tendió a descender.

Cirugía antirreflujo

La fundoplicatura laparoscópica reduce de manera sustancial la morbilidad y se considera el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con ERGE. La evolución posterior a la intervención de los sujetos de más de 60 años es similar a la de pacientes más jóvenes, por lo que la edad en sí misma no representa una contraindicación para la cirugía. Sin embargo, destacan los expertos, en todos los pacientes que van a ser operados es necesario efectuar una endoscopia para descartar esófago de Barrett con displasia o cáncer precoz. La manometría también puede ser útil en algunos casos. En pacientes con náuseas, vómitos o distensión abdominal grave se debe estudiar el vaciado gástrico por la posibilidad de gastroparesis.

Conclusiones

La frecuencia de la ERGE y de sus complicaciones se eleva con la edad. La disfagia, los vómitos, la pérdida de peso, la anemia y la anorexia son manifestaciones comunes en este grupo de edad y se explican, en parte, por los trastornos en la función del esófago asociados con el envejecimiento. Más aun, la ERGE puede manifestarse con síntomas atípicos que dificultan el diagnóstico. La endoscopia no debe demorarse, independientemente de la gravedad de los síntomas clínicos.

La información en conjunto sugiere que los IBP son más útiles que los anti-H₂ en la cicatrización de la esofagitis y en la prevención de las recidivas. Los investigadores concluyen que los IBP son fármacos seguros en pacientes de edad avanzada que requieren tratamiento prolongado.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Geriatría