Características de la Hipertensión Pulmonar en una Cohorte de EE.UU.

• AUTOR : Thenappan T, Shah SJ, Rich S, Gomberg-Maitland M 
• TITULO ORIGINAL : A USA-Based Registry for Pulmonary Arterial Hypertension: 1982-2006
• CITA : European Respiratory Journal 30(6):1103-1110, Dic 2007
• MICRO : La hipertensión pulmonar es una enfermedad rara y de mortalidad alta. Este registro incluye la experiencia de un grupo de investigadores estadounidenses en los últimos 25 años.

Introducción

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad progresiva y mortal en corto tiempo y para la cual existen diversas etiologías. La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó hace poco su clasificación e incluyó en el grupo I a la HAP idiopática, a la forma familiar, a la asociada con las enfermedades del tejido conectivo, con las cardiopatías congénitas y con la hipertensión portal, a la inducida por anorexígenos y a la relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los tratamientos aprobados sólo producen mejorías modestas en la sintomatología, con cambios hemodinámicos mínimos.

El conocimiento de la evolución y de las características de la HAP proviene de una base de datos de los National Institutes of Health de los EE.UU., elaborada en 1986. En 2006 se publicó la base de datos francesa, que actualizó la información anterior. Según se desprende de estas bases de datos, la HAP aún se detecta tardíamente en el curso de su evolución. Se están confeccionando bases de datos con el apoyo de compañías farmacéuticas interesadas en el tratamiento de la enfermedad. Debido a la falta de registros independientes, los autores crearon uno propio de acuerdo con los pacientes atendidos en sus centros respectivos en los últimos 25 años. El objetivo de la presente investigación fue describir las características y la evolución del grupo I de la HAP.

Métodos

El grupo Pulmonary Hypertension Connection se formó en marzo de 2004. Fueron incluidos en este estudio en forma retrospectiva todos los pacientes evaluados entre 1982 y 2006 en 3 centros universitarios de EE.UU. (University of Illinois, Rush University Medical Center y University of Chicago).

Un total de 1 360 enfermos fueron incorporados a la base de datos (812 en forma retrospectiva). Se incluyeron en este informe todos los pacientes mayores de 18 años y en quienes la etiología de la HAP fue considerada perteneciente al grupo I según la clasificación de la OMS (n = 578). Los pacientes eran excluidos si presentaban presión capilar pulmonar mayor de 15 mm Hg, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial (clasificada como moderada a grave), enfermedad pulmonar tromboembólica y HAP secundaria a sarcoidosis u otras enfermedades pulmonares infiltrativas.

Resultados

Se incluyeron 578 pacientes con una edad media de 48 ± 14 años; el 77% fueron mujeres. La relación mujer/hombre varió según la edad, pero fue aproximadamente de 2:1 en todos los grupos. El 8.5% de los pacientes eran mayores de 70 años en el momento del diagnóstico. El 80% de los participantes se encontraban en la clase funcional III o en la IV de la OMS en el momento del ingreso al estudio.

La terapéutica utilizada en la primera visita incluía warfarina (28%), digoxina (18%) y antagonistas de los canales de calcio (31%). En 380 pacientes se determinaron anticuerpos antinucleares (AAN) que fueron positivos en 202 pacientes. La detección de AAN fue positiva en el 33% de los enfermos con HAP idiopática o familiar, en el 34% con HAP secundaria a cardiopatías congénitas, en el 94% de los que tenían enfermedades del colágeno, en el 40% de los pacientes con HAP por anorexígenos y en el 35% de los que presentaban hipertensión portal.

Los exámenes pulmonares mostraron la ausencia de enfermedad obstructiva, pero la difusión de CO y la capacidad pulmonar total estaban disminuidas (55% ± 23% de lo esperado y 88% ± 20% de lo esperado, respectivamente). En 290 pacientes se realizó una tomografía de tórax que fue normal en el 69% de los casos, mientras que en el 22% hubo evidencias de infiltración leve y el 1.4% presentó evidencias de tromboembolismo crónico.

El electrocardiograma mostró hipertrofia ventricular derecha en el 55% de los pacientes y agrandamiento auricular derecho en el 22% de los casos. El ecocardiograma reveló una disminución moderada a grave de la función del ventrículo derecho en el 57% de los pacientes, con función sistólica del ventrículo izquierdo normal en el 93% de ellos. Se observó hipertrofia del ventrículo derecho en el 43% de los casos y el 92% presentaba insuficiencia tricuspídea.

La capacidad de ejercicio se evaluó en una prueba ergométrica en 330 pacientes. La capacidad media fue de 3.5 ± 3 equivalentes metabólicos (MET). Sólo el 10% efectuó la prueba de la caminata de 6 minutos. La distancia media alcanzada fue de 289 ± 186 metros.

En 521 pacientes se realizó la evaluación a través del cateterismo de las cavidades derechas. La presión pulmonar media fue de 52 ±14 mm Hg, la presión media de la aurícula derecha de 11 ± 7 mm Hg y el índice cardíaco medio fue de 2.3 ± 0.9 l/min/m2. En 437 pacientes se evaluó la respuesta vasodilatadora con adenosina, en la cual sólo 20 pacientes (4.6%) tuvieron una respuesta positiva.

En cuanto a la etiología, el 44% presentó HAP idiopática y el 4% HAP familiar. El 30% de los pacientes tuvo HAP asociada a una colagenopatía, el 11% a enfermedades cardíacas congénitas, el 7% a hipertensión portal, el 3% a anorexígenos y el 1% al VIH. En todos los grupos la relación mujer/hombre fue 2:1 o mayor, excepto en el grupo de pacientes con infección por VIH. Los pacientes con colagenopatías en general tenían enfermedad más avanzada, representada por peor capacidad funcional, menor capacidad de ejercicio y mayores presiones pulmonares. Por el contrario, los pacientes con HAP secundaria a enfermedades cardíacas congénitas o a hipertensión portal presentaron HAP más leve.

Los autores dividieron a los pacientes en 3 períodos, de acuerdo con la disponibilidad de tratamientos, e incluyeron en el grupo 1 a los registrados entre 1982 y 1996, quienes sólo recibían tratamientos no debidamente probados. El grupo 2 estuvo conformado por los pacientes registrados entre 1996 y 2002, en los cuales sólo estaba aprobado el epoprostenol. El grupo 3 correspondió a los pacientes de 2002 a 2006, en quienes los tratamientos aprobados incluían prostaglandinas administradas por vía subcutánea o inhalatoria, bloqueantes de la endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa. La media de edad del diagnóstico fue superior en el grupo 3 (52 años) respecto del grupo 1 (41 años) y del grupo 2 (49 años). En cuanto a las causas, hubo una disminución en el número de casos correspondientes a las formas primarias (idiopáticas o familiares) y un aumento de las secundarias a colagenopatías. La respuesta vasodilatadora a la adenosina fue similar en los 3 períodos.

La mediana de supervivencia de la cohorte fue de 3.6 años (rango intercuartil 1.4-7.4). La supervivencia a 1 año fue de 84%, a 3 años de 67% y a 5 años de 58%.

Discusión

Los autores informan de una nueva base de datos de HAP que abarcó exclusivamente a pacientes del grupo I según la clasificación etiológica de la OMS para esta enfermedad, y que confirma algunos hallazgos previos. La predominancia en el sexo femenino se mantiene. La media de edad de presentación fue mayor en esta cohorte. Los autores señalan como hallazgo interesante que un 8.5% de los pacientes recibió el diagnóstico de HAP después de los 70 años.

Gran parte de los pacientes presentaba formas secundarias de la enfermedad. El incremento de los casos asociados a colagenopatías en los últimos años podría deberse a un mejor diagnóstico de estas afecciones por parte de los reumatólogos, según estiman los autores.

Otro dato importante es que sólo un porcentaje de los pacientes recibía un tratamiento específico para HAP en el momento de su derivación. Además, muchos de ellos estaban medicados con antagonistas de los canales de calcio sin una evaluación previa apropiada. En muchos casos, los pacientes no presentaban una respuesta vasodilatadora a la adenosina y por lo tanto los antagonistas de los canales de calcio eran interrumpidos.

La supervivencia de estos pacientes fue similar a la registrada en la base de datos francesa. La correspondiente a los enfermos con HAP primaria parecería haber mejorado en comparación con la informada en la base de datos del NIH.

Los autores reconocen varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, la sistemática de estudio de los pacientes con HAP puede no coincidir con la de otros grupos. En segundo lugar, muchos de los pacientes fueron incluidos en forma retrospectiva, lo que le puede quitar rigurosidad a los datos. En tercer lugar, sólo se incluyeron pacientes confinados a una sola región de los EE.UU., por lo que pueden presentarse variaciones en otros estados. Destacan que actualmente la industria farmacéutica está llevando a cabo algunos registros en todo el territorio de ese país.

En conclusión, los investigadores informan sobre una base de datos de HAP, en la que el porcentaje de HAP secundaria a colagenopatías parece estar en aumento, el número de pacientes con HAP secundaria a la infección por el VIH se mantiene bajo, el número de enfermos que reciben antagonistas de los canales de calcio sin una evaluación previa apropiada es alto y que los pacientes con HAP son derivados a centros especializados en un momento relativamente avanzado de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Neumonología