Características de los Nódulos Tiroideos que Indican la Necesidad del Estudio Histopatológico

• AUTOR : Popowicz B, Klencki M, Lewinski A, Slowinska-Klencka D
• TITULO ORIGINAL : The Usefulness of Sonographic Features in Selection of Thyroid Nodules for Biopsy in Relation to the Nodule’s Size
• CITA : European Journal of Endocrinology 161(1):103-111, Jul 2009
• MICRO : En este estudio se analizan las características de los nódulos tiroideos en función de su tamaño y su utilidad para identificar aquellas lesiones que requieren del diagnóstico histopatológico por su mayor riesgo de malignidad.

 

Introducción

La prevalencia de los nódulos tiroideos es del 20% al 60%. En los últimos años, la mayor disponibilidad de estudios por imágenes de alta definición, como la ecografía, ha hecho que la frecuencia de diagnóstico de nódulos menores de 15 mm haya aumentado en forma notable. Sin embargo, aún no se ha establecido si estas lesiones requieren de estudios para determinar su etiología. Tradicionalmente, no se recomendaba la evaluación histopatológica de los nódulos de este tamaño en pacientes sin factores de riesgo para cáncer de tiroides, pero en estudios recientes se ha detectado un elevado porcentaje de tumores malignos, en algunos casos invasores, en nódulos de estas características.

La necesidad de criterios claros para la selección de los nódulos que requerirán estudios histopatológicos es de particular importancia en los países donde la prevalencia de bocio multinodular es elevada.

El objetivo de los autores de este estudio fue determinar las características ecográficas que permitirían identificar a los nódulos que requieren una evaluación histopatológica mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia.

Materiales y métodos

En este ensayo clínico retrospectivo se analizaron los datos registrados de 1 141 nódulos tiroideos detectados entre los años 2000 y 2005 en una población de 672 pacientes con una edad promedio de 49.5 años. Se disponía de la información acerca de las características ecográficas de los nódulos, los resultados de la anatomía patológica y si eran palpables o no.

Las causas por las que se habían obtenido las biopsias eran diversas: cirugía por bocio multinodular de gran tamaño, presunción de lesiones malignas o cirugía luego del diagnóstico de cáncer de tiroides por PAAF. En el estudio se incluyeron todas las lesiones informadas por ecografía de las cuales se había obtenido posteriormente un análisis histopatológico.

Los nódulos se clasificaron en malignos y benignos en función del resultado de la biopsia. Ninguno de los pacientes incluidos tenía antecedentes de irradiación del cuello.

Todas las ecografías habían sido realizadas por tres médicos con más de 5 años de experiencia y con el mismo equipo.

Las características ecográficas analizadas fueron la forma, determinada por el cociente entre el diámetro anteroposterior -altura- y el transverso -ancho- y clasificada como > 1 o < 1, la ecogenicidad (hipoecoico sólido u otra), el patrón del flujo sanguíneo evaluado con Doppler (patrón vascular intranodular u otros patrones) y la presencia de microcalcificaciones y de otras lesiones en la glándula tiroides. El patrón de flujo y la forma de los nódulos se analizó en 316 y 210 nódulos, respectivamente. Además, se evaluó si las lesiones eran palpables o no.

Dado que los informes acerca de los bordes de las lesiones fueron descritos en forma heterogénea, este dato no se incluyó en el análisis.

Para evaluar la utilidad de las distintas características mencionadas para la predicción de lesiones malignas, los nódulos se dividieron en pequeños (diámetro máximo inferior a 15 mm) y nódulos grandes (diámetro máximo superior a 15 mm). Además, se evaluó la utilidad de la combinación de distintas características para predecir malignidad y para optimizar el número de punciones.

Resultados

Del total de nódulos analizados, 881 fueron benignos, 164 eran adenomas foliculares y 96, tumores malignos. De estos últimos, 33 nódulos tenían un diámetro menor de 10 mm y 5 de ellos fueron hallados en pacientes operados por bocio multinodular. El 40.5% de los nódulos analizados eran grandes y el 59.5%, pequeños. El promedio del diámetro máximo entre los primeros fue de 32.94 ± 14.31 mm, mientras que en los segundos fue de 11.25 ± 2.77 mm. No se detectaron tumores malignos en nódulos de menos de 10 mm de diámetro.

El 61.5% de las lesiones malignas y el 34.2% de las benignas eran hipoecoicas. El 35.4% de las lesiones malignas y el 21.1% de las benignas eran nódulos únicos, y el 26% de las primeras y el 3% de las segundas tenían calcificaciones. Asimismo, en las lesiones malignas fue más frecuente que el cociente entre la altura y el ancho fuera > 1 en comparación con las benignas (45% y 10%, respectivamente). Todas estas características, con excepción del número de nódulos, permitían diferenciar las lesiones malignas de las benignas, tanto en los nódulos pequeños como en los grandes. La presencia de una lesión única, en cambio, permitió diferenciar las lesiones malignas de las benignas sólo en los nódulos pequeños.

El patrón de vascularización nodular fue detectado con mayor frecuencia en las lesiones malignas que asentaban en nódulos grandes, pero no se observó una diferencia significativa en cuanto al flujo entre las lesiones benignas y las malignas.

Los nódulos pequeños fueron analizados posteriormente en función de su tamaño, para lo cual se diferenciaron los de hasta 10 mm y los que tenían entre 11 y 15 mm de diámetro. Se observó que la hipoecogenicidad, la presencia de lesiones únicas y un cociente entre la altura y el ancho > 1 resultaban ser factores más sensibles en los nódulos menores de 10 mm de diámetro, pero ni la condición de palpables ni el tamaño mayor de 10 mm permitieron predecir el diagnóstico histopatológico.

Si la indicación de punción aspirativa en los nódulos pequeños se limita a las lesiones palpables o a las que miden más de 10 mm, no se detectarán el 63.5% de los cánceres que asientan en nódulos menores de 15 mm de diámetro.

La hipoecogenicidad fue la característica más sensible para la selección de nódulos, tanto grandes como pequeños, que deberían ser punzados. La sensibilidad en nódulos pequeños sería del 69.2% y en los grandes, del 52.2%. Sin embargo, la especificidad de esta característica en los nódulos de pequeño tamaño es baja, del 57.9%. La característica que mostró mayor especificidad en ambos grupos de nódulos fue la presencia de microcalcificaciones (mayor del 95%), pero su sensibilidad fue del 29.5% en los nódulos grandes y del 23.1% en los pequeños.

La característica que considera un cociente entre la altura y el ancho > 1 fue más sensible, aunque menos específica, en la detección de tumores malignos en los nódulos pequeños en comparación con los de mayor tamaño.

En al análisis de regresión multifactorial se observó que si en los nódulos pequeños la indicación de PAAF se limita a los que presentan por lo menos una de las características que permite diferenciar las lesiones benignas de las malignas, se evaluarían el 98% de los cánceres y el número de procedimientos se reduciría en un 24.3%. Asimismo, si se seleccionan los nódulos pequeños hipoecoicos y aquellos que presentan un cociente entre la altura y el ancho > 1, la sensibilidad para la detección de neoplasias alcanzaría el 90%, la especificidad el 46.3% y el número de PAAF se reduciría en un 28.2%. Si estos criterios se aplican a nódulos de menos de 10 mm de diámetro, la sensibilidad se mantiene, pero la especificidad caería al 34.6%. Si se excluyera de los criterios para la indicación de PAAF la hipoecogenicidad, pero se considerara la característica de ser una lesión única, la presencia de microcalcificaciones y el cociente de los diámetros > 1, el número de procedimientos se reduciría en un 49.5%, la especificidad sería del 77.8% y la sensibilidad del 81.6%, y estos valores se mantendrían aun en los nódulos menores de 10 mm de diámetro. Sin embargo, la hipoecogenicidad fue la única característica distintiva de los cánceres invasores de los limitados a la glándula, particularmente en los nódulos de pequeño tamaño.

La forma de las lesiones y la hipoecogenicidad fueron menos sensibles para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en los nódulos grandes, pero su inclusión entre los criterios para indicación de PAAF sería de utilidad para disminuir el número de procedimientos. Los criterios con mayor sensibilidad para la diferenciación de lesiones benignas de malignas en los nódulos grandes son la ecogenicidad, la forma de la lesión y la presencia de calcificaciones.

Discusión

En este estudio se demostró que las características de los nódulos que permitirían diferenciar las lesiones malignas de las benignas, independientemente del tamaño del nódulo, son la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones y el cociente entre la altura y el ancho > 1. Estos resultados confirman los hallazgos de otros investigadores.

En este estudio, además, se observó que las lesiones solitarias, particularmente cuando se trataba de nódulos pequeños, tenían mayor riesgo de ser malignas, de modo que esta característica debe tenerse en cuenta como criterio de indicación de PAAF.

La hipoecogenicidad resultó ser la variable más sensible para la identificación de lesiones malignas, tanto en los nódulos grandes como en los pequeños. Sin embargo, la especificidad de este criterio fue baja, particularmente en los últimos. La característica más específica fue la presencia de microcalcificaciones, que aumentó 10 veces la probabilidad de cáncer, pero su sensibilidad fue baja en los nódulos de menos de 10 mm de diámetro.

Las características de la forma del nódulo resultaron ser más útiles en los nódulos de pequeño tamaño que en los más grandes, mientras que el patrón del flujo sanguíneo no fue de utilidad para la selección de lesiones que se deberían estudiar con PAAF.

En este estudio no se identificó ninguna característica que individualmente permita determinar cuáles son los nódulos que se deberían punzar, aunque la combinación de las distintas variables estudiadas posibilitaría una mejor selección de las lesiones.

Si en la selección de los nódulos de pequeño tamaño que deben analizarse mediante PAAF se consideraran la hipoecogenicidad y el cociente entre la altura y el ancho > 1, la sensibilidad sería mayor del 90% y la realización de PAAF se reduciría en un 28%. Si a estos criterios se le agregara la condición de nódulos solitarios y la presencia de microcalcificaciones en su interior, la sensibilidad aumentaría al 98%, sin incrementarse significativamente el número de procedimientos.

Otros investigadores proponen también considerar las características de los bordes de la lesión para aumentar la sensibilidad y reducir el número de PAAF innecesarias, aunque existen controversias en cuanto a su utilidad para predecir si se trata de una lesión benigna o maligna. De todas formas, en este estudio la información acerca de las características de los bordes de los nódulos no estaba disponible para el análisis.

En la mayoría de los algoritmos se recomienda realizar PAAF a todos los nódulos de más de 15 mm de diámetro, aun en ausencia de características presuntivas de cáncer. Sin embargo, no es sencillo extrapolar estos criterios a los pacientes con bocio multinodular, que pueden presentar lesiones de mayor tamaño. En esos casos y en función de los resultados de este estudio, sería de utilidad considerar la hipoecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones y el cociente entre la altura y el ancho > 1. Con estos criterios, el número de PAAF se reduciría en un 55%.

Los autores concluyen que si bien la forma del nódulo, la ecogenicidad, la presencia de microcalcificaciones y el número de lesiones son variables que permiten predecir el riesgo de malignidad, y por lo tanto, la conveniencia de indicar la PAAF, su valor predictor varía en función del tamaño del nódulo.

Tanto la especificidad como la sensibilidad son menores en los nódulos más grandes, pero son de utilidad para reducir el número de PAAF innecesarias, sobre todo en las regiones donde hay alta prevalencia de bocio multinodular.

Asimismo, las características mencionadas deben ser consideradas para indicar una PAAF en las lesiones más pequeñas, aunque los autores destacan que en las lesiones de menos de 5 mm de diámetro podría ser más adecuado un seguimiento ecográfico, ya que la utilidad de la PAAF en estos casos es menor, y esta es una consideración importante en las regiones donde el bocio multinodular es endémico.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología