Características del Dolor en la Fibromialgia y en el Síndrome de Dolor Miofascial

• AUTOR : Skorupska E, Bednarek, Samborski W.
• TITULO ORIGINAL : Tender Points and Trigger Points – Differences and Similarities
• CITA : Journal of Musculoskeletal Pain 21(3):269-275, Sep 2013
• MICRO : Estos síndromes representan las causas más comunes de mialgias no inflamatorias. La diferenciación entre los puntos dolorosos a la palpación y los puntos neurálgicos en la fibromialgia y en el síndrome de dolor miofascial, respectivamente, tiene importancia diagnóstica y terapéutica.

Introducción

El dolor o la debilidad muscular, en ausencia de aumento de los niveles de la creatinquinasa, define a las mialgias. El síndrome de fibromialgia (SF) y el síndrome de dolor miofascial (SDM) son los dos trastornos asociados, con mayor frecuencia, con dolor de causa no inflamatoria. Los puntos dolorosos a la presión (PDP) y los puntos neurálgicos (PN) son de gran ayuda a la hora de establecer el diagnóstico del SF y el SDM, respectivamente. Si bien el dolor y la sensibilidad a la palpación son síntomas fundamentales en ambos síndromes, los autores destacan la importancia de diferenciar ambos tipos de dolor, especialmente al momento de considerar las opciones terapéuticas.

Asimismo, los mecanismos fisiopatogénicos en el SF y en el SDM son distintos. El SF se caracteriza por la disminución generalizada del umbral para el dolor, en tanto que en el SDM hay hipersensibilidad neurológica. Sin embargo, las manifestaciones clínicas pueden ser muy similares en ambos síndromes, motivo por el cual los errores diagnósticos son frecuentes.

El SF fue reconocido en la década del 90 por el American College of Rheumatology; según los criterios establecidos por esta organización, el SF se define en presencia de dolor crónico generalizado en los 4 cuadrantes corporales, de al menos 3 meses de duración y asociado con dolor a la palpación en por lo menos 11 de los 18 PDP. La fatiga, el insomnio, los sentimientos de temor y malestar, las cefaleas, las náuseas, el dolor en la articulación temporomandibular, la sequedad de boca, la sudoración excesiva, los calambres musculares, el tinnitus, el síndrome de intestino irritable, las dificultades para respirar y los trastornos cognitivos y de la memoria son síntomas frecuentemente asociados con el dolor, en los pacientes con SF. Estos enfermos también suelen presentar ansiedad, trastornos de la personalidad, depresión y distimia. El SF es 6 veces más frecuente en las mujeres; la incidencia estimada en los EE.UU. es del 3.5% en las mujeres y de 0.5% en los hombres. El SF puede aparecer en niños y adultos jóvenes.

Discusión

El diagnóstico del SF no es sencillo, especialmente para los profesionales sin la experiencia suficiente; los criterios mencionados, en términos del dolor, y el mínimo de 11 PDP han sido criticados por muchos grupos que sostienen que la cantidad depende, en gran medida, de la gravedad del cuadro. Si bien no existe prueba alguna que permita establecer el diagnóstico definitivo, muchos estudios son importantes para descartar otras enfermedades que pueden simular, clínicamente, el SF. Con la finalidad de facilitar y acelerar el diagnóstico del SF se propusieron nuevas escalas para evaluar la presencia y la intensidad del dolor y otros síntomas, el Widespread Pain Index y la Syndrome Severity Scale, respectivamente. En ambos se excluyen los PDP, ya que éstos no suelen ser tenidos en cuenta en la práctica diaria. Otro factor que complica el diagnóstico correcto tiene que ver con el hecho de que aproximadamente el 75% de los pacientes presenta SF y SDM en forma simultánea.

El SDM se define en presencia de áreas de dolor o hipersensibilidad (PN) y áreas de dolor referido; se ha observado que del 30% a 90% de los enfermos con diferentes síndromes dolorosos tienen SDM. Aunque este síndrome sucede en todas las edades, se observa especialmente en las mujeres de mediana edad. Los PN pueden confirmarse mediante los estudios por imágenes, tales como la resonancia magnética nuclear o la ultrasonografía. En los estadios avanzados, los enfermos con SDM pueden presentar trastornos del movimiento (debilidad o rigidez), alteraciones sensitivas (sensibilización central o periférica y alodinia) y fenómenos autonómicos (sudoración localizada, vasoconstricción o vasodilatación y actividad pilomotora). Los PN se ubican en cualquier músculo esquelético; en ocasiones, definen síndromes particulares, por ejemplo, del túnel carpiano, las cefaleas de tipo tensional y las discopatías, entre otros. Los PN se clasifican en dos grandes grupos: activos y latentes. Originalmente, los PN se definieron como regiones hipersensibles en una banda tensa palpable de fibras musculares esqueléticas; actualmente, se acepta que existen múltiples puntos de sensibilización (nociceptores) en una región determinada. En estas zonas, los estudios histopatológicos revelan acortamiento parcial y contracción de los sarcómeros en fibras musculares particulares, con incremento importante del diámetro promedio de los miocitos. En la parte central de la lesión se observa una placa motora terminal rodeada de fibras aferentes sensitivas y autonómicas. La sensibilización central se caracteriza por las crisis energéticas o de adenosín trifosfato (ATP). La electromiografía revela actividad eléctrica espontánea en los PN.

Se comprobó la presencia del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, bradiquinina, sustancia P, factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, serotonina y norepinefrina sólo en los PN activos. La elastografía por resonancia magnética o ultrasonido puede brindar información adicional. En la ecografía, los PN son regiones focales de menor ecogenicidad y de forma elíptica, de aproximadamente 0.16 cm.

El diagnóstico correcto del SF y del SDM permite optimizar el tratamiento. Este objetivo, sin embargo, no es sencillo, esencialmente porque los PDP y los PN suelen considerarse sinónimos. La situación se complica todavía más por el hecho de que ambos trastornos pueden estar presentes en el mismo enfermo y, porque en ocasiones, los dos tienen la misma localización anatómica. El dolor referido o cercano a los PN (entesopatías) dificulta todavía más la diferenciación con los PDP en el SF. La evolución favorable a la terapia es, sin duda, una de las características principales de los PN. Esta y otras diferencias claramente avalan la participación de procesos etiopatogénicos diferentes en cada caso. La asimetría de los PN es otro hallazgo importante en este contexto. La inactivación de los PN por medio de distintos procedimientos se logra fácilmente.

Los PDP tienen una localización simétrica en el occipucio, en la región cervical inferior, en el trapecio, en el músculo supraespinoso, en los epicóndilos laterales, en la segunda costilla, en los glúteos, en la región del trocánter mayor y en la grasa subcutánea en la zona de la rodilla. El paciente refiere dolor a la presión con una fuerza aproximada de 4 kg. A diferencia de los PN, los estudios histopatológicos no revelan alteraciones. Además, los PDP suelen no ser puntuales, sino más bien áreas dolorosas. El aumento del dolor obedecería a la liberación de sustancia P y de otros neuromoduladores, que inducen trastornos en la microcirculación y alodinia, habitualmente, más generalizada.

El tratamiento del SF es complejo y la respuesta, por lo general, sólo es parcial. La estrategia terapéutica debe incluir la terapia farmacológica y otras modalidades de tratamiento pueden ser de ayuda en algunos pacientes. La eficacia del acetaminofeno, de los corticoides y de los antiinflamatorios no esteroides es limitada. En cambio, el tramadol, un analgésico que modula los receptores de serotonina y noradrenalina, suele ser más útil. Ciertos antidepresivos –por ejemplo, la amitriptilina, la fluoxetina y la duloxetina– pueden ser eficaces. El tropisetrón, el pramipexol y la pregabalina son otras opciones terapéuticas posibles en el SF.

Resumen

En el SF, los PDP son secundarios a la disminución del umbral para el dolor a los estímulos nociceptivos; los PDP no son, en sí mismos, la causa del dolor, pero son útiles para establecer el diagnóstico de la enfermedad. La inyección local de lidocaína se asocia con la desaparición del dolor en los PN en los pacientes con SDM; en cambio, en los enfermos con SF reduce el dolor, pero no mejora el estado general.

Los PN obedecen a la presión local sobre los nervios sensitivos y los vasos de sangre; el resultado final es la inhibición de la liberación de acetilcolina, la deficiencia local de oxígeno y de ATP y la activación de las fibras nociceptivas. Aunque los PDP y los PN habitualmente se consideran sinónimos, los argumentos señalados en la presente revisión ponen de manifiesto la importancia en su diferenciación, ya que ambos son síntomas de enfermedades clínicamente muy distintas.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor