Carvedilol de Liberación Controlada e Hipertensión

• AUTOR : Bakris G, Weber M
• TITULO ORIGINAL : Appropriate Dose Transition to a Controlled-Release Formulation of Carvedilol in Patients with Hypertension
• CITA : Reviews in Cardiovascular Medicine 9(2):96-105, 2008
• MICRO : El carvedilol de liberación controlada es un bloqueante beta con efecto vasodilatador, que permite un adecuado control de la presión arterial con una sola toma diaria y un perfil de seguridad favorable.

Introducción

En los últimos años se ha registrado una mejoría en las tasas de control de la presión arterial, aunque aún no alcanzan el 50%, y en más del 66% de los pacientes se requiere la combinación de 2 agentes antihipertensivos con diferentes mecanismos de acción para lograr un adecuado control de este parámetro.

Entre las estrategias terapéuticas disponibles se encuentran los bloqueantes beta (BB), cuyo uso ha disminuido debido a su perfil metabólico adverso. Recientemente se ha postulado que el uso de BB no reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que los autores han encarado una revisión a fin de examinar la utilidad de los diferentes BB empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial. Sobre la base de los datos disponibles en la literatura, los autores indican los pasos para favorecer la elección de un agente BB vasodilatador que no afecte el perfil metabólico, dada la alta asociación de la hipertensión con la diabetes. Asimismo presentan una guía sencilla para orientar a los médicos clínicos respecto de cómo efectuar el pasaje de la terapia con carvedilol en 2 tomas diarias a la formulación de liberación controlada de una sola toma diaria, y de cómo realizar la conversión de un agente BB vasoconstrictor a uno vasodilatador.

Papel de los BB en los pacientes hipertensos de alto riesgo

Este grupo de pacientes, que incluye a los sujetos con insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia renal crónica y accidente cerebrovascular isquémico recurrente, requiere un tratamiento agresivo y preciso. Los pacientes con insuficiencia cardíaca, alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes y antecedente de un infarto agudo de miocardio tienen indicación de tratamiento con BB, ya que su mecanismo de acción incluye el descenso de la presión arterial y el efecto antiaterogénico, antiarrítmico y antiisquémico. Una de las principales limitaciones del tratamiento es la presencia de reacciones adversas, por lo que la selección del agente correcto es clave para el éxito del tratamiento.

Elección del BB en el tratamiento antihipertensivo

Los BB aprobados por la FDA para el tratamiento de la hipertensión arterial son el atenolol, el propranolol, metoprolol, timolol, labetalol y carvedilol. Estos agentes presentan muchas diferencias farmacológicas entre sí, tanto respecto de su acción como de su tolerabilidad.

El agente más indicado en este grupo de enfermos es el atenolol. No obstante, se ha demostrado que no reduce la morbimortalidad cardiovascular, a pesar de ejercer efecto antihipertensivo. En un metanálisis que comparó los resultados obtenidos con el tratamiento con atenolol con otras drogas antihipertensivas, se comprobó que el efecto antihipertensivo era similar con todas, pero la mortalidad asociada al tratamiento con atenolol era significativamente mayor que con el resto de los agentes (RR 1.13; IC 95% 1.02-1.25). Por otra parte, los bloqueantes beta-1 selectivos, como el metoprolol y el atenolol, y los bloqueantes beta -1 y beta-2, como el propranolol, presentan un perfil metabólico adverso, con disminución de la sensibilidad a la insulina y alteración del metabolismo lipídico.

El carvedilol, un BB con propiedades vasodilatadoras, no altera el metabolismo de la glucosa ni de los lípidos, ni afecta negativamente la morbimortalidad cardiovascular. Además, se ha demostrado que no empeora la microalbuminuria, a diferencia del metoprolol. Se ha observado disminución de la hipertrofia de ventrículo izquierdo asociada al tratamiento con carvedilol, y una reducción del riesgo de mortalidad global o de infarto agudo de miocardio no fatal del 23%.

Las reacciones adversas más destacadas en relación con el empleo de BB son la fatiga, la reducción de la capacidad de ejercicio y la impotencia, que llevan en muchas ocasiones al abandono del tratamiento. Además, los BB vasoconstrictores pueden reducir aún más el flujo renal en pacientes hipertensos, y producir un leve deterioro de la función renal. El carvedilol, dadas sus propiedades vasodilatadoras, aumenta el flujo renal y disminuye la resistencia periférica en los pacientes hipertensos.

En los pacientes diabéticos e hipertensos, se ha recomendado emplear agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes del receptor de la angiotensina o diuréticos tiacídicos como drogas de primera o segunda línea, mientras que como segunda o tercera línea de tratamiento se recomiendan los BB, bajo la premisa de que sean agentes con efecto sobre los receptores beta y alfa, como el carvedilol. El labetalol también presenta esta característica, aunque no hay demasiados datos acerca de su uso clínico, y a menudo se asocia con hipotensión ortostática y mareos, debido a su efecto bloqueante alfa-1.

Hasta hace poco tiempo, la única forma farmacéutica disponible de carvedilol era la de liberación inmediata (immediate release – IR), que requiere 2 tomas diarias. Al tratarse de un tratamiento crónico, esta posología podía representar un inconveniente para el cumplimiento terapéutico; para superar este tipo de dificultades, actualmente existe una formulación de carvedilol de liberación controlada (controlled release – CR), que permite una sola toma diaria.

Estrategias para la conversión a BB vasodilatores

Cambio de carvedilol IR a carvedilol CR. El carvedilol CR se presenta en concentraciones de 10, 20, 40 y 80 mg. Se ha demostrado que la farmacocinética de una toma de carvedilol CR es similar a la de dos tomas diarias de carvedilol IR, en todas las dosis conocidas. Debido a que el carvedilol CR tiene una biodisponibilidad algo menor que la formulación IR, las dosis equivalentes son algo mayores (ej., 25 mg cada12 horas de carvedilol IR equivalen a 80 mg de carvedilol CR). La concentración máxima de la droga se alcanza a las 3.5 h de administrada la dosis de carvedilol CR.

Para evaluar la tolerabilidad de este agente, se realizó un estudio en el que los pacientes recibían carvedilol IR durante 22 días y luego cambiaban a la dosis equivalente de carvedilol CR durante 8 días. No se observó aumento de las reacciones adversas luego del cambio; de hecho, las reacciones adversas parecieron ser menos frecuentes, aunque este parámetro no fue comparado estadísticamente. Estos resultados avalan la seguridad del cambio entre las dos formulaciones.

El tratamiento con carvedilol CR puede ser útil para aumentar el cumplimiento de la terapia antihipertensiva. El cambio entre los dos esquemas es muy simple: los pacientes deben iniciar con una dosis equivalente de carvedilol CR a la mañana siguiente de su última dosis vespertina de carvedilol IR.

Cambio de otros agentes a carvedilol CR. Los pacientes con diabetes, o que sufrieron un infarto agudo de miocardio, o que presentan hipertrofia de ventrículo izquierdo y se encuentran bajo tratamiento con metoprolol o atenolol, pueden beneficiarse del tratamiento con un BB vasodilatador como el carvedilol CR con sólo una toma diaria. El cambio de un BB a otro es en general simple y seguro. Debe tenerse en cuenta que los pacientes no deben recibir carvedilol si presentan asma, ya que está contraindicado en presencia de esta afección; en este caso, la droga de elección es el metoprolol. En el momento del cambio de drogas, cualquier otra medicación debe estar estable y no se deben adicionar simultáneamente otros agentes vasodilatadores, para evitar las reacciones adversas. El esquema para cambiar de atenolol o metoprolol a carvedilol es mantenerse dentro del rango de dosis empleada por el paciente, o sea, pasar a la mínima dosis equivalente para evaluar la tolerancia, y aumentarla en el lapso de algunos días a una semana en el caso de requerir mayor potencia antihipertensiva. En un estudio clínico, se titularon las dosis necesarias para controlar la presión arterial con metoprolol y con carvedilol. De acuerdo con los resultados de ese ensayo, se puede estimar que una dosis de 40 mg de carvedilol CR sería equivalente a dos dosis diarias de metoprolol de 100 a 200 mg.

El objetivo del cambio de medicación es mantener o mejorar el control de la presión arterial, sin que se generen complicaciones debidas al efecto bloqueante alfa del carvedilol. Cuando se realizan cambios a una dosis de carvedilol CR mayor que la empleada previamente con otro BB, se debe advertir a los enfermos que pueden presentar síntomas por vasodilatación. En algunos casos, los pacientes presentan mayor predisposición a presentar síntomas, como los que padecen neuropatía diabética, los ancianos y los que tienen tendencia a la hipotensión ortostática; en estas poblaciones se debería comenzar por una dosis más baja, y luego titularla al cabo de una semana.

Estudios futuros

Los autores informan al momento de la publicación del trabajo la existencia de dos estudios en ejecución acerca del efecto del carvedilol CR sobre los factores de riesgo cardiovascular En el primer estudio, se realiza una comparación del efecto del carvedilol y el atenolol sobre la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, así como sobre la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el perfil lipídico y la diabetes de reciente comienzo, empleando tres niveles de dosis para cada droga. El segundo estudio compara el efecto del carvedilol CR y el metoprolol sobre el perfil lipídico, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la diabetes de reciente comienzo.

El nebivolol es un nuevo BB aprobado por la FDA, que produce vasodilatación y disminuye la resistencia periférica total por medio de la modulación de la liberación de óxido nítrico. Los expertos destacan que los ensayos clínicos en curso muestran que el nebivolol tiene un perfil de eficacia similar a otros BB, con un perfil de seguridad favorable.

Conclusiones

Es sabido que no todos los pacientes alcanzan las cifras tensionales ideales con el tratamiento; el reevaluar el uso de BB podría permitir un mejor control de la hipertensión arterial, señalan los especialistas. Los BB vasoconstrictores reducen el volumen minuto cardíaco y aumentan la resistencia periférica total, a la vez que pueden producir resistencia a la insulina, con aumento de los triglicéridos y disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Los BB vasodilatadores, como el carvedilol, ofrecen la posibilidad de emplearlos en los pacientes hipertensos sin generarles complicaciones renales, hemodinámicas ni metabólicas, agregan. Este agente aumenta la sensibilidad a la insulina y no afecta el metabolismo de los lípidos, y además su formulación de liberación controlada permite una sola toma diaria, lo que favorece el cumplimiento.

Los autores concluyen que, en vista de estos datos, los pacientes que reciben otros BB y los que reciben carvedilol IR deberían cambiar a carvedilol CR para facilitar el tratamiento y, quizás, mejorar el perfil de seguridad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica