Causas y Soluciones para Reducir la Incidencia de Cáncer Colorrectal Posterior a la Colonoscopia

• AUTOR : Rabeneck L, Paszat L
• TITULO ORIGINAL : Circumstances in Which Colonoscopy Misses Cancer
• CITA : Frontline Gastroenterology 1(1):52-58, Abr 2010
• MICRO : La colonoscopia realizada por expertos en un paciente con preparación intestinal adecuada podría reducir la incidencia de aparición de cáncer colorrectal luego de un estudio endoscópico previo negativo en el que se hallan factores técnicos y biología del tumor.

Introducción

El cáncer colorrectal (CR) es una de las causas de mortalidad por cáncer más frecuentes y representa el 10% de todas las defunciones por esta enfermedad. Esta neoplasia se cura si es diagnosticada en los estadios iniciales. Ya sea en forma inicial o luego de un estudio de sangre oculta en materia fecal, la colonoscopia (CLP) es utilizada para la pesquisa del CR. Además, es un método de referencia para el diagnóstico de las enfermedades del colon en los pacientes sintomáticos y para el seguimiento del CR luego de su tratamiento. Sin embargo, la CLP también se asocia con riesgo variable de no detectar el CR.

El objetivo de este trabajo fue resumir la información existente acerca de las circunstancias en las que la CLP no puede hallar la lesión neoplásica, pero que es descubierta en un estudio posterior, y efectuar sugerencias para reducir la incidencia de este hecho. Los autores recomiendan el uso de un término en particular para describir el CR que no fue detectado en la CLP. Habitualmente, no es posible asegurar que el CR no diagnosticado al momento de la CLP es un cáncer no diagnosticado o que no estaba presente al momento del estudio inicial. Por estos motivos, es más apropiado denominarlo CR posterior a la CLP. Los investigadores señalan que una ventaja clave de este término reside en que no involucra mecanismo alguno. Además, a esta denominación se le puede asociar el tiempo transcurrido desde la CLP inicial. Este término también puede emplearse en forma independiente de la indicación de la CLP.

Incidencia

El CR posterior a la CLP se diagnostica en una pequeña pero clínicamente importante proporción de pacientes sometidos a este estudio, indicado para el seguimiento de la remoción de un adenoma. En el National Polyp Study los sujetos fueron seguidos durante 5.9 años y se detectaron 6 CR (0.6 /1 000 personas/año), lo que es compatibles con otros trabajos similares. En un estudio realizado en los Países Bajos se halló una incidencia de 1.1 luego de 5 años de seguimiento en los individuos sometidos a escisión de un adenoma. Los autores de ese trabajo postulan que la alta incidencia hallada de CR posterior a la CLP se pudo atribuir a cánceres no detectados en el momento del estudio inicial. Otros trabajos realizados en hospitales estadounidenses y en la población de Ontario estimaron que la incidencia de CR posterior a la CLP, en individuos que presentan CR, es del 5% a 3 años.

Los factores siguientes se asociaron en forma independiente a una mayor incidencia de CR posterior a la CLP: el sexo femenino, la edad avanzada, los antecedentes de colopatía diverticular, de CR derecho o transverso, haber realizado una CLP en el consultorio y la especialidad del endoscopista. Dos estudios han demostrado que la CLP efectuada por un gastroenterólogo muestra menor riesgo de CR posterior a la CLP que si ésta es realizada por un médico interno o por un especialista en medicina familiar.

Eficacia de la CLP en el colon derecho

Los autores confirman que la CLP es menos eficaz para detectar las lesiones del colon proximal. En un estudio efectuado en una cohorte de 39 375 personas se informó una incidencia de CR de 0.28 a 10 años; en particular, se halló que la incidencia de CR en el colon proximal fue mayor en los sujetos que tenían una CLP previa negativa respecto del resto de la población general. En un estudio de Ontario, realizado en 110 402 personas con CLP completas y negativas, se halló la disminución continua del CR incidental en general y del CR distal, hasta 14 años después del procedimiento, mientras que esto fue menor para el CR del colon derecho.

Según los investigadores, una CLP se asocia fuertemente con menor mortalidad en el lado izquierdo, pero no en el lado derecho. Así, señalan que estos estudios proveen información suficiente para avalar que la CLP en menos eficaz en el colon derecho para la detección de las lesiones. Por ello proponen otras explicaciones para este hecho. Las lesiones del lado derecho poseen características moleculares diferentes que les confieren mayor velocidad de crecimiento. También suele ser más difícil detectar las lesiones planas en el colon proximal. Los aspectos técnicos, como una preparación intestinal inadecuada o una intubación cecal fallida también reducen la eficacia de la CLP en el colon derecho. Los autores señalan que estos datos destacan las limitaciones de la CLP en la práctica clínica habitual.

Hipótesis acerca del CR posterior a la CLP

Existen distintas razones por las que un CR puede no ser descubierto en la CLP. En primer lugar, que la endoscopia no llegue al lugar de la lesión durante el estudio; por ejemplo, esto se observa con mayor frecuencia en ancianos y en las mujeres con antecedentes de cirugía abdominal o pélvica. Los estudios más amplios han estimado que los valores del índice de intubación cecal varían entre 76.1% y 91.1%. De acuerdo con esto, los autores apuntan a que la CLP incompleta es un problema de la práctica médica habitual.

La US Multi-Society Task Force on CRC ha determinado como objetivos para la CLP, en todos los casos, un índice de intubación cecal mayor o igual al 90% y superior al 95% en las CLP para pesquisa del CR. Además, estableció que se debe documentar la intubación del ciego y los puntos destacados son la visualización de los bordes de la válvula ileocecal y del orificio apendicular. La CLP incompleta puede explicar el motivo por el cual el CR del lado derecho puede no ser visto con mayor frecuencia que las lesiones del colon rectosimoide. Esto suele ocurrir porque el endoscopista cree haber alcanzado el ciego cuando en realidad no lo hizo.

En segundo lugar, una preparación intestinal inadecuada puede ocultar un cáncer y resulta más difícil la limpieza del colon derecho. El empleo de una dosis dividida de laxante provee la mejor limpieza intestinal y, por lo tanto, visualización completa de la mucosa. Esto se atribuye a que la calidad de la preparación intestinal es inversamente proporcional al intervalo entre las últimas dosis del agente y la CLP. Si el estudio se realiza 14 horas después de la última dosis de laxante, el colon está mejor preparado que si ésta se efectúa dentro de un plazo menor.

En tercer lugar, la técnica inadecuada de la CLP puede impedir hallar un cáncer. Los estudios de tomografía de colon seguidos de CLP han mostrado que los pólipos o los adenomas de más de 6 mm, que no se ven en la CLP, están ubicados en un borde proximal de un pliegue o cercano al margen anal.

La polipectomía es un tema clave en la reducción del CR posterior a la CLP. En un estudio que efectuó seguimiento por 14 años en 1 618 sujetos sometidos a sigmoidoscopia rígida y polipectomía, la incidencia de cáncer rectal se asoció fuertemente con los antecedentes de la escisión incompleta de los adenomas sésiles. En otro estudio retrospectivo se halló que la cuarta parte de los CR posteriores a la CLP apareció en el sitio de la polipectomía. Algunos tumores progresan rápidamente y pueden no estar presentes al momento de la CLP, por lo que ésta será realmente negativa.

La hipótesis que vincula la transformación neoplásica de un pólipo se refiere al CR de evolución lenta. Sin embargo, existe una vía alternativa en la que los cánceres surgen de una mucosa aparentemente sana y que crece rápidamente, debido a la inactivación de los genes de reparación. Este mecanismo comprende el 15% de los casos esporádicos de CR y se estima que abarca el 30.4% de los casos de CR posterior a la CLP. En este último caso, los CR del colon proximal suelen ser de menor tamaño que el resto de los CR.

Las lesiones planas son las más difíciles de detectar. En una cohorte de 1 000 pacientes sometidos a vigilancia clínica y endoscópica mediante CLP con amplificación de imágenes y el empleo de un aerosol de colorante vital se halló que el 36% de los adenomas eran planos y que las lesiones menores de 1 cm se asociaron con mayor frecuencia con displasia grave o CR que las lesiones polipoides. También se ha informado que las lesiones no polipoides de CR poseen una prevalencia del 9.4% en la población adulta; por este motivo, estas lesiones contribuirían a la aparición del CR posterior a la CLP.

Propuestas para reducir la incidencia del CR posterior a la CLP

La US Multi-Society Task Force on CRC determinó cuáles son los 8 factores que se requieren para realizar una CLP de alta calidad; 4 se asocian con la disminución de la incidencia del CR posterior a la CLP: la formación y la experiencia del endoscopista, la evaluación completa del ciego, el seguimiento apropiado de los hallazgos histopatológicos y, finalmente, la recomendación apropiada acerca de los estudios de seguimiento y la limpieza completa del colon.

El examen minucioso del colon requiere la inspección de toda la mucosa, lo que conlleva contar con buena distensión de los pliegues, de la succión del material mucoso y fecal que pudiera obstruir la visión y emplear el tiempo necesario. La US Multi-Society Task Force determinó que la CLP en la que no se deben realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos se extiende por un mínimo 6 minutos; sin embargo, este parámetro es discutible, ya que se ha demostrados que un tiempo mayor de exploración no aumenta la detección de CR. Además, se ha informado que el hallazgo de las lesiones dependería en mayor grado del endoscopista que del tiempo de duración de la CLP. Esta misma institución fijó como objetivo que el índice de detección de adenomas, en los pacientes mayores de 50 años, debería ser mayor del 25% en el caso de los varones y del 15% en el caso de las mujeres.

En Polonia, mediante un programa de mejoramiento continuo de la calidad de las CLP, se determinó que los endoscopistas que detectan adenomas en menos de un 10% de los estudios requieren formación adicional.

Los autores destacan que alcanzar un volumen adecuado de procedimientos es esencial para mantener las habilidades, por lo que recomiendan que los endoscopistas realicen un mínimo de 300 CLP por año, dado que el riesgo de sangrado y perforación es mayor en el caso de los médicos que realizan un escaso volumen de endoscopias anuales.

Conclusiones

Los investigadores concluyen que el CR posterior a la CLP aparece en un pequeño pero clínicamente importante porcentaje de pacientes. Además, advierten que es necesario estar alerta a las circunstancias asociadas con el CR posterior a la CLP y prestar especial atención a la calidad del estudio, lo que podrá evitar el riesgo de estos eventos.

Especialidad: Bibliografía - Oncología