Causas y Tratamiento del Dolor Crónico

• AUTOR : Vellucci R
• TIUTLO ORIGINAL : Heterogeneity of Chronic Pain
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(S1):3-10, 2012
• MICRO : El dolor crónico es un problema de salud pública a nivel mundial. Es una afección multifactorial causada por mecanismos que se interrelacionan entre sí. La elección del tratamiento óptimo del dolor es esencial para su abordaje eficaz. 

Introducción

Se define como dolor crónico a aquel que persiste más allá del tiempo necesario para curar el proceso que lo causa, por un período de 3 meses. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como el dolor persistente que puede ser continuo o recurrente y que afecta la calidad de vida del paciente. El dolor crónico es un problema de salud pública que afecta las funciones físicas, emocionales y cognitivas de los individuos.

Epidemiología

Se estima que el porcentaje mundial de pacientes con dolor crónico varía de un 10% a un 55%. El dolor crónico es más frecuente en los individuos adultos y ancianos que en la población joven. Por eso, los países que tienen una alta tasa de población adulta presentan mayor prevalencia de esta afección, tal como lo demuestran los estudios sobre dolor crónico.

Los tipos más comunes de dolor crónico son el dolor espinal, la artrosis, los síndromes isquémicos, los dolores viscerales, los síndromes neuropáticos y la cefalea.

Naturaleza multifactorial del dolor crónico

El dolor crónico es el resultado de una compleja interacción de mecanismos patogénicos nociceptivos, neuropáticos o mixtos.

Fisiopatología del dolor

El dolor nociceptivo es causado por la activación de nociceptores aferentes primarios localizados en el sistema nervioso periférico en respuesta a estímulos térmicos, mecánicos o químicos. Las señales son transmitidas a neuronas secundarias de proyección localizadas en el asta anterior de la médula espinal y luego son transmitidas a través de los tractos ascendentes al sistema nervioso central, el tálamo y la corteza.

Esta transmisión de los signos de dolor es controlado por opiáceos endógenos y otros neurotransmisores a través de vías descendentes; por lo tanto, la percepción del dolor es el resultado de una compleja interacción de factores estimuladores e inhibidores.

En forma similar, el dolor neuropático es un proceso complejo que involucra diversos mecanismos. Se inicia cuando algún tipo de daño a los tejidos causa una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso. El dolor neuropático se manifiesta como estímulos independientes del dolor (dolor espontáneo) o por la evocación de estímulos que provocan dolor.

Causas de dolor crónico

El dolor crónico es aquel asociado con ciertas afecciones como el cáncer, el VIH/sida, la artritis reumatoidea, la fibromialgia, la artrosis y el dolor lumbar. Por lo general, el dolor crónico se divide en dolor causado por neoplasias y el que no lo es. El dolor causado por cánceres tiene características únicas y afecta la calidad de vida de quienes lo padecen. El dolor puede ser causado por la invasión de tejidos blandos o hueso por tumores, por infiltración nerviosa o por la obstrucción de vísceras huecas.

A pesar de la existencia de varias normativas de manejo del dolor en estos pacientes, su abordaje es subóptimo.

El dolor no asociado con neoplasias incluye la artrosis, el dolor lumbar, la neuropatía diabética, la migraña, las cefaleas, entre otros. Estas afecciones son la causa más frecuente de dolor crónico en Europa.

Evaluación del daño del dolor crónico

La evaluación del dolor crónico debe comprender el entendimiento claro de la naturaleza de este síntoma y las enfermedades que lo provocan.

Diagnóstico

Determinar la naturaleza del dolor es un acto fundamental para la elaboración de medidas concretas y útiles de tratamiento. Una evaluación completa de las causas que lo provocan son los antecedentes del dolor, el examen físico general y en el sitio del dolor, además de efectuar exámenes complementarios como radiografías, tomografías computarizadas o resonancia magnética nuclear. En este punto, es importante obtener datos sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, que pueden ser un factor importante en la aparición del dolor crónico, incluidos tratamientos previos, edad, influencias ambientales y culturales y factores psicológicos.

Evaluación de dolor

La evaluación del dolor en forma adecuada es esencial para lograr el éxito terapéutico. Sin embargo, la naturaleza subjetiva del dolor hace que sea dificultoso evaluar y medir su intensidad, entendiendo que ésta puede variar en el curso del día o en períodos mayores. Las características a ser evaluadas son la intensidad del dolor, su calidad, su distribución y sus variaciones en el tiempo.

Tratamiento analgésico del dolor crónico

Como consecuencia del dolor crónico, los pacientes pueden manifestar cambios significativos en sus capacidades funcionales, personales y en la calidad de vida. Por lo tanto, el enfoque terapéutico debe ser definido para cada individuo y abarcar no sólo el tratamiento del dolor sino de sus complicaciones.

Los analgésicos sistémicos son la base para el mantenimiento del paciente libre de dolor, pero es importante el uso de analgésicos apropiados según su intensidad.

Los tres pasos de la analgesia propuestos por la OMS para el tratamiento del dolor asociado al cáncer recomiendan en primer lugar el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) o paracetamol, una segunda posibilidad con la inclusión de opioides suaves para el dolor leve a moderado (codeína, tramadol), con el agregado o no de AINE o paracetamol, y en una tercera opción con el uso de opioides para el dolor moderado a grave asociado con el agregado de AINE o paracetamol.

En general, para el tratamiento eficaz del dolor crónico con opioides se debe considerar la dosis apropiada y establecer un horario fijo de suministro de los analgésicos, así como la elección de las vías de administración más convenientes y menos invasivas. Como parte de esto, los médicos deben asesorar sobre los riesgos del abuso de estos fármacos, en especial si los pacientes tienen antecedentes de consumo de sustancias tóxicas o alcohol o de patologías psiquiátricas. Las dosis deben ser valoradas para obtener la máxima respuesta analgésica con mínimos efectos adversos. La tolerancia, la dependencia y la adicción a opioides deben ser monitorizadas en forma constante para evitar las reacciones adversas como la depresión respiratoria, la constipación, las náuseas y el deterioro neurocognitivo.

Las intervenciones no farmacológicas, como la psicoterapia o las diversas técnicas psiquiátricas, pueden ser útiles para el tratamiento del dolor crónico.

Si bien el tratamiento del dolor que incluye en forma precoz a los opioides es considerado agresivo ya que expone al paciente a la adicción a estos, algunos estudios sostienen que el uso de estos fármacos puede prevenir la transformación del dolor agudo en crónico. Estas investigaciones señalaron al dolor como un factor importante en la supervivencia de los pacientes y que la naturaleza inmunosupresora de este síntoma puede facilitar la progresión de metástasis.

Conclusiones

A pesar que el dolor crónico es un problema importante de salud pública, por lo general es poco tratado. Dado que el dolor tiene una naturaleza multifactorial, es importante que el enfoque de su manejo sea apropiado para cada paciente mediante el uso de herramientas válidas. En este sentido, se debe considerar la pronta administración de analgésicos para disminuir la intensidad del dolor.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor