Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño

• AUTOR : Sateia M
• TITULO ORIGINAL : International Classification of Sleep Disorders-Third Edition: Highlights and Modifications
• CITA : Chest 146(5):1387-1394 2010
• MICRO : En la tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño hay siete categorías principales de trastornos del sueño, con ciertos cambios con respecto a la edición previa: el insomnio crónico se consolida en un único diagnóstico, la narcolepsia es dividida en dos formas y se agrega el diagnóstico de apnea central del sueño que aparece con el tratamiento.

Introducción

En la tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (CITS) se realizó una revisión bibliográfica extensa de cada diagnóstico incluido en las ediciones previas y sus características asociadas, y se agregaron recomendaciones de codificación. Se revisaron los criterios para diagnosticar cada cuadro, y optimizar la sensibilidad y especificidad, pero por el momento se desconocen muchos aspectos de estos trastornos, especialmente el umbral de alteraciones que genera niveles clínicamente importantes de trastorno y los métodos ideales para cuantificar dichas alteraciones. Es por esto que en las clasificaciones sobre trastornos del sueño se debe permitir que los clínicos usen su experiencia para el diagnóstico. Muchas veces, los pacientes no cumplen todos los criterios pero presentan claramente trastornos del sueño, y en estos casos, la mejor estrategia sería establecer un diagnóstico transitorio y realizar un seguimiento cuidadoso, además de la repetición de las pruebas realizadas. En esta tercera edición no se distinguen los diagnósticos pediátricos de los que se realizan en adultos, al igual que en ediciones previas, excepto por la apnea obstructiva del sueño (AOS) en niños. En varias secciones de la CITS hay referencias a la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, que en un manual define hallazgos específicos de polisomnografía, y los códigos usados en la CITS se basan en la novena edición revisada y la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Insomnio

Si bien tradicionalmente los trastornos de insomnio se dicotomizaban sobre la base de la duración y la fisiopatología que se creía relacionada con el problema (agudo o crónico, y orgánico o inorgánico, respectivamente, además de la diferenciación en trastornos primarios y secundarios), e incluso se subclasificaron las formas primarias de insomnio en psicofisiológicas, idiopáticas y paradójicas, en la actualidad se discuten estas distinciones (especialmente la de las formas primarias y secundarias). En 2005, el Consensus Panel on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adultsde los National Institutes of Health (NIH) estadounidenses observó que existen dudas considerables sobre la naturaleza de las asociaciones y la dirección de la causalidad en casos de insomnio como comorbilidad, y sugirió que considerar el insomnio como un problema secundario podría generar terapias inadecuadas (como el énfasis en que tratar el problema primario debería resolver el insomnio). Se cree que la mayoría de los trastornos de insomnio crónico comparten ciertas características, independientemente de que se consideren cuadros primarios o comorbilidades, como los problemas de maladaptación cognitiva y conductual con los que se asocian. Es necesario dirigir la terapia contra este tipo de anomalías para mejorar los resultados a largo plazo, además de tratar las comorbilidades que puedan estar presentes, como depresión o dolor crónico. En esta tercera edición de la CITS se reunieron todos los diagnósticos de insomnio en un único trastorno crónico, no porque no existen diferencias fisiopatológicas claras entre todos los subtipos sino porque por el momento no es posible realizar estas distinciones o convertirlas en enfoques terapéuticos personalizados.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno crónico de insomnio son similares a los usados en la edición previa como criterios generales para diagnosticar el insomnio: informes de problemas en el inicio o el mantenimiento del sueño, con circunstancias y oportunidades adecuadas para dormir y consecuencias diurnas del trastorno. En esta edición se agregó un criterio de duración de al menos tres meses, con una frecuencia mínima de tres veces por semana, para considerar que existe un trastorno crónico de insomnio. El insomnio conductual de la niñez está incluido dentro de este diagnóstico. En muchas personas hay mala calidad del sueño pero sin consecuencias durante el día, por lo que no ameritarían un diagnóstico de trastorno crónico del sueño.

Trastornos de la respiración relacionados con el sueño

Los criterios principales para diagnosticar AOS no se modificaron considerablemente desde la última edición de la CITS: el diagnóstico requiere la presencia de signos o síntomas (somnolencia, fatiga, insomnio, ronquidos, trastornos subjetivos de la respiración durante la noche o la observación de episodios de apnea) o bien trastornos médicos o psiquiátricos relacionados (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, diabetes, disfunción cognitiva o trastornos del estado de ánimo) junto con al menos cinco eventos respiratorios obstructivos (apneas obstructivas o mixtas, hipopneas o despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio) por hora durante la polisomnografía. Otra forma de diagnosticar este problema es la observación de una frecuencia de por lo menos 15 eventos obstructivos de la respiración por hora, incluso si no hay síntomas o enfermedades asociados. El principal cambio de esta edición de la CITS con respecto a la segunda es que se permitió derivar el índice de eventos respiratorios (que se basa en horas de monitorización) de pruebas de sueño realizadas en el contexto ambulatorio. Los criterios de frecuencia de eventos son los mismos en este caso, si bien en los estudios ambulatorios muchas veces se subestima la frecuencia debido a que el tiempo de registro es mayor al tiempo de sueño real. Se enfatiza que las alteraciones obstructivas respiratorias incluyen los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio, mientras que se desaconseja usar el concepto de síndrome de resistencia de la vía aérea superior, puesto que sería una variante de la AOS y no un término diferente. Para el diagnóstico de AOS pediátrica se considera que debe haber al menos ronquidos, respiración dificultosa u obstructiva o bien consecuencias diurnas (como somnolencia o hiperactividad). El criterio de la polisomnografía para el diagnóstico requiere que haya al menos un evento obstructivo por hora de sueño o bien hipoventilación obstructiva (PaCo₂ > 50 mm Hg durante más del 25% del tiempo total de sueño, junto con ronquidos, movimiento toracoabdominal paradójico u ondas planas de presión de la vía aérea nasal).

La apnea central del sueño secundaria al tratamiento es un diagnóstico incorporado en la última edición de la CITS, y se corresponde con el concepto tradicional de apnea compleja del sueño (si bien la definición de esta ha variado considerablemente). El criterio para el diagnóstico de esta nueva entidad incluye la demostración de AOS predominante seguida por la resolución considerable de la apnea obstructiva con la persistencia de apneas en la polisomnografía con presión positiva no provocadas por otra comorbilidad identificable. En casos en los que la apnea central se pueda atribuir a alguna otra causa sería posible diagnosticar en forma concomitante este problema junto con la AOS. Es importante tener en cuenta que en muchos pacientes en quienes se está titulando la presión positiva sobre la vía aérea pueden aparecer apneas centrales que se resuelven posteriormente.

En la edición previa de la CITS se unían la hipoventilación relacionada con el sueño y la hipoxemia en una única categoría, con el fin de inferir el diagnóstico sobre la base de la reducción en la saturación arterial de oxígeno en la polisomnografía. Sin embargo, esta estrategia no es precisa, dado que la hipoventilación se define como el aumento del dióxido de carbono arterial, y hay otras causas de hipoxemia sostenida diferentes de la hipoventilación. Es por esto que en la tercera edición de la CITS se requiere explícitamente que haya niveles altos de dióxido de carbono (en la medición de gases arteriales u otras determinaciones similares) para el diagnóstico de hipoventilación. En casos en los que haya 88% o menos de saturación de oxígeno arterial por más de 5 minutos en ausencia de mediciones de dióxido de carbono es posible diagnosticar por separado hipoxemia relacionada con el sueño.

Se agregó el síndrome de hipoventilación por obesidad como un diagnóstico diferente, dado que es un fenómeno muy frecuente en la práctica clínica; muchas veces existen otros problemas del sueño concomitantes y su tratamiento es complejo. Para este diagnóstico se considera necesario que haya una presión arterial de dióxido de carbono > 45 mm Hg junto con índice de masa corporal > 30 kg/m².

Trastornos que cursan con hipersomnolencia

En estos cuadros hay exceso de somnolencia diurna no atribuible a otro problema de sueño (como los relacionados con alteraciones en la respiración inducidas por el sueño) o anomalías en el ritmo circadiano. Las causas más frecuentes de la hipersomnolencia central son problemas del sistema nervioso central (los procesos del control del sueño y la vigilia) o ciertas alteraciones médicas o inducidas por fármacos. También se incluye el sueño insuficientede etiología conductual. Este grupo se define en la tercera edición de la CITS como la presencia de episodios diurnos de la necesidad inevitable de dormir, o lapsos de sueño durante el día. La media de latencia del sueño en las pruebas debe ser menor de 8 minutos para diagnosticar estos trastornos. Existe cierta superposición entre individuos normales, muchas veces privados de sueño, y personas con sueño patológico; en los primeros, en ocasiones hay alteraciones en la latencia del sueño que serían compatibles con cuadros de hipersomnolencia. Se recomienda descartar sueño insuficiente mediante el uso de diarios de sueño y la actigrafía, si bien los primeros parecen sobreestimar el tiempo total de sueño. Por otro lado, en ocasiones la latencia de sueño es mayor de 8 minutos en pacientes con hipersomnolencia central.

La narcolepsia tradicionalmente se clasificó en formas que cursaban o no con cataplexia (más de un episodio de pérdida del tono muscular bilateral y simétrica, con retención de conciencia, de duración generalmente menos de 2 minutos), antes de la comprensión de la causa de este trastorno, pero actualmente se sabe que en ocasiones las personas con deficiencia de hipocretina no presentan cataplexia al momento del diagnóstico y sí durante el seguimiento. Es por esto que en la última versión de la clasificación se estableció el concepto de narcolepsia de tipo 1, en la que hay deficiencia de hipocretina (generalmente con cataplexia), y la de tipo 2, sin cataplexia y con niveles normales de hipocretina. En la de tipo 1 hay menos de 110 pg/ml de hipocretina 1 en el líquido cefalorraquídeo y al menos dos episodios de movimiento ocular rápido al inicio del sueño (el hallazgo de este fenómeno en menos de 15 minutos en una polisomnografía previa sería específico de narcolepsia).

En la hipersomnia idiopática hay somnolencia diurna no explicable por otras causas, y se desconoce si hay una única etiología central subyacente en estos casos. Se considera que hay hipersomnia idiopática en casos con somnolencia subjetiva, latencia del sueño menor de 8 minutos y menos de dos episodios de movimiento ocular rápido al inicio del sueño, sin cataplexia o anomalías en los valores de hipocretina. En algunos sujetos este problema se manifiesta como largos períodos de sueño (incluso por encima de 660 minutos diarios).

Trastornos del ritmo circadiano y del movimiento, parasomnias y conclusiones

Los diagnósticos incluidos como trastornos del ritmo circadiano son los mismos que constaban en la sección de trastornos del ritmo de sueño y vigilia de la segunda edición de la CITS, y hay pocos cambios en los criterios para el diagnóstico. Se recomienda con mayor fuerza a los médicos que usen la actigrafía y biomarcadores, como la aparición de melatonina frente a la luz tenue, además de cuestionarios especiales, con el fin de establecer la presencia de estos cuadros, si bien no son criterios necesarios. Los criterios generales para diagnosticar cuadros de este grupo son la presencia de disrupciones crónicas o patrones recidivantes de alteraciones en el ritmo de sueño y vigilia por modificaciones de los sistemas circadianos endógenos o falta de alineamiento entre estos y los esquemas requeridos, con alteraciones en el sueño o vigilia (insomnio o somnolencia excesiva) y alteraciones funcionales como consecuencia. Se agregó el criterio de que todos estos trastornos, excepto por el relacionado con viajes de larga distancia, deben durar al menos tres meses.

Los trastornos del movimiento relacionados con el sueño son movimientos simples, muchas veces estereotipados, que aparecen durante el sueño. En el síndrome de piernas inquietas hay principalmente disestesia de la marcha durante episodios de reposo o inactividad; la molestia es parcial o completamente aliviada con el movimiento y aparece principalmente a la noche o durante el sueño. En la tercera edición de la CITS son criterios necesarios para el diagnóstico que haya alteraciones en el sueño relacionadas con este síndrome. En el trastorno del movimiento periódico de miembros hay más de 15 horas de movimiento de extremidades (más de 5 horas en niños) con alteraciones en el sueño.

Las parasomnias se dividen en tres grupos importantes: aquellas sin movimientos oculares rápidos, las que sí las presentan y otros tipos. Las primeras incluyen el despertar con confusión, el sonambulismo y los terrores nocturnos, y en la última versión se agregó el trastorno alimentario relacionado con el sueño. Los trastornos del despertar incluyen episodios recidivantes de despertar incompleto, respuesta ausente o inadecuada, falta de recuerdo de los sueños y amnesia parcial o completa de los episodios. Las parasomnias con movimientos oculares rápidos incluyen el trastorno conductual del sueño (episodios de conductas o vocalizaciones, con falta de atonía), el trastorno por pesadillas y la parálisis recidivante aislada del sueño; en estos cuadros hay disociación entre el sueño con movimientos oculares rápidos y la vigilia o alteraciones en la regulación cognitiva y emocional asociada con estos movimientos. Este tipo de parasomnias suele estar presente en individuos con trastornos neurológicos o psicológicos, a diferencia de las no relacionadas con los movimientos oculares rápidos.

Los autores concluyen que en la tercera edición de la clasificación hay siete categorías principales de trastornos del sueño (insomnio, trastornos respiratorios relacionados con el sueño, hipersomnolencia de origen central, trastornos del ritmo circadiano,  trastornos del movimiento relacionados con el sueño, parasomnias y otros), con ciertos cambios con respecto a la edición previa: el insomnio crónico se consolida en un único diagnóstico, la narcolepsia es dividida en dos formas y se agrega el diagnóstico de apnea central del sueño secundaria a tratamientos. Se revisaron los criterios diagnósticos de varias enfermedades.

Ref : NEURO, PSIQ, CLMED.

 

Especialidad: Bibliografía - Neurología