Clasificación y Abordaje de la Intoxicación por Organofosforados

• TÍTULO : Clasificación y Abordaje de la Intoxicación por Organofosforados
• AUTOR : Peter J, Sudarsan T, Moran J y colaboradores
• TÍTULO ORIGINAL : Clinical Features of Organophosphate Poisoning: A Review of Different Classification Systems and Approaches
• CITA : Indian Journal of Critical Care Medicine 18(11): 735-745, Nov 2015
• MICRO : El objetivo de los autores de esta revisión fue detallar las diferentes clasificaciones de las manifestaciones clínicas de la intoxicación por organofosforados, analizar los mecanismos de producción de éstas y discutir los diferentes abordajes terapéuticos.

Introducción y objetivos

La intoxicación por organofosforados (OF) es aún una causa frecuente de internación en las unidades de cuidados intensivos de los países en desarrollo. El abordaje tradicional de las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por OF se centra en los efectos específicos sobre los receptores muscarínicos, nicotínicos, del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso periférico (SNP). Esta clasificación convencional es útil, ya que los efectos muscarínicos pueden ser revertidos por la atropina, mientras que los efectos nicotínicos no. La atropina, además, atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que puede revertir los efectos sobre el SNC.

Un abordaje alternativo se centra en la cronología de los síntomas. En general, luego de la exposición al OF, aparecen, minutos a horas después, una constelación de síntomas que se enumeran en el acrónimo SLUDGE (Sialorrea, Lagrimeo, incontinencia Urinaria, Defecación, cólicos Gastrointestinales, Emesis). Algunos pacientes presentan efectos tardíos, ya sea después de un período inicial de síntomas colinérgicos intensos o luego de una etapa de manifestaciones clínicas leves. Un tercer abordaje se centra en las manifestaciones en órganos específicos, como el SNC, el aparato respiratorio y el aparato cardiovascular.

El objetivo de los autores de esta revisión fue detallar las diferentes clasificaciones de las manifestaciones clínicas de la intoxicación por OF, analizar los mecanismos de producción de esas manifestaciones y discutir los diferentes abordajes terapéuticos.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, desde 1966 hasta 2014, para identificar estudios sobre intoxicaciones por OF y las manifestaciones de sus síntomas y sus signos. Se revisaron también las historias clínicas de los pacientes asistidos por los autores. Las manifestaciones clínicas se clasificaron como (a) manifestaciones específicas de un receptor, (b) manifestaciones según la cronología de aparición y (c) manifestaciones según el órgano o el sistema afectado.

Resultados

Se identificaron 452 artículos sobre las manifestaciones clínicas de la intoxicación por OF. Los artículos se categorizaron según el abordaje de las manifestaciones clínicas, basadas en el receptor, la cronología o el órgano o sistema afectado. Los autores llevaron a cabo una revisión descriptiva de los artículos seleccionados.

Manifestaciones sobre receptores específicos

Los compuestos OF se unen en forma irreversible a la acetilcolinesterasa en el plasma, en los glóbulos rojos y en las sinapsis colinérgicas del SNC y el SNP. La actividad reducida de la colinesterasa en el plasma o en los glóbulos rojos sugiere exposición a los OF. La actividad de la colinesterasa eritrocitaria correlaciona mejor con la gravedad de la exposición a los OF que la actividad de la colinesterasa plasmática.

La mayoría de los síntomas y los signos de la intoxicación por OF es el resultado de la excesiva estimulación de los receptores muscarínicos. En un estudio retrospectivo, los síntomas muscarínicos estuvieron presentes en el 84% de los pacientes, seguidos por los síntomas del SNC (78%) y los síntomas nicotínicos (17%).

La presencia de manifestaciones tales como taquicardia e hipertensión arterial se observan a veces en la intoxicación aguda y se atribuyen a los efectos colinérgicos masivos sobre el SNC, las sinapsis ganglionares simpáticas o la médula suprarrenal.

Existen indicios sobre los posibles sitios de acción de los OF en la debilidad muscular que presentan algunos pacientes. En la parálisis tipo I parece predominar un mecanismo muscarínico central, mientras que en la parálisis tipo II predomina la disfunción neuromuscular. Los patrones electrofisiológicos de los músculos pueden ayudar a la evaluación secuencial de la respuesta al tratamiento.

La hiperestimulación de los receptores centrales puede contribuir a la muerte precoz, relacionada con la insuficiencia respiratoria. En modelos con animales de experimentación se ha demostrado que el pretratamiento con fármacos de acción central, como la atropina o el diazepam, aumenta en gran medida la supervivencia de ratas intoxicadas con OF.

El abordaje dirigido al receptor tiene repercusiones terapéuticas potenciales. La atropina es una elección lógica, ya que tiene efectos tanto centrales como periféricos. En caso de no poder utilizarla por motivos de toxicidad o de intolerancia, el glucopirrolato y la escopolamina pueden ser alternativas eficaces. El glucopirrolato es igual de eficaz que la atropina, pero no traspasa la barrera hematoencefálica, por lo que se requiere un fármaco adicional, como el diazepam o la escopolamina.

Un grupo de fármacos utilizados en las intoxicaciones por OF son las oximas. Las oximas son agentes nucleofílicos que escinden el complejo formado por el OF unido en forma covalente a la acetilcolinesterasa, separan el OF y liberan la acetilcolinesterasa. Si bien la base farmacológica de la acción de las oximas es sólida, las revisiones recientes no establecen un beneficio indiscutible del uso de las oximas en la intoxicación por OF.

Manifestaciones según la cronología de aparición de los síntomas

El momento de aparición de los síntomas y los signos depende de la vía de la intoxicación, de la cantidad del tóxico, de la naturaleza química y de las características de solubilidad del compuesto. Tradicionalmente, los síntomas se clasifican en agudos (primeras 24 horas), retardados (24 horas a 2 semanas) y tardíos (más de 2 semanas).

Los síntomas agudos se deben a los efectos sobre los receptores muscarínicos, nicotínicos y centrales. Los síntomas muscarínicos de salivación y broncorrea pueden hacer que un paciente somnoliento aspire sus secreciones. Los efectos muscarínicos sobre el corazón (bradicardia, hipotensión) pueden poner en riesgo la vida. Los efectos nicotínicos (debilidad muscular) pueden contribuir a la dificultad respiratoria, mientras que los efectos centrales (desasosiego, agitación, confusión, convulsiones) aumentan el riesgo de aspiración e hipoxia. Muchos de estos efectos son revertidos por la atropina, lo que subraya la importancia del tratamiento precoz.

La vía de ingreso del OF determina la rapidez del inicio de los síntomas. La exposición ocurre habitualmente por inhalación, por piel o por ingestión. La vía inhalatoria tiene el comienzo más rápido, a los pocos minutos de la exposición. Cuando la exposición tiene lugar en la piel, la integridad de esta última y las características de solubilidad del OF determinan el momento de comienzo de los síntomas, habitualmente entre 30 minutos y 24 horas. En la intoxicación por vía digestiva, el comienzo de los efectos depende de la carga tóxica y las características de absorción; típicamente, los síntomas comienzan después de pocos minutos a varias horas, aunque algunos OF (paratión) requieren una conversión enzimática a la forma activa, por lo que el comienzo de los síntomas puede retrasarse por 24 horas.

Con una atropinización adecuada, los síntomas colinérgicos agudos ceden en pocas horas, pero algunos pacientes presentan efectos retardados, que son considerados como una entidad clínica diferente. La manifestación retardada mejor descrita es el denominado síndrome intermedio, caracterizado por parálisis de los músculos proximales de los miembros, de los músculos flexores del cuello, de los nervios craneales motores y de los músculos respiratorios. Comienza entre 24 y 96 horas después de la intoxicación, luego que la fase colinérgica ha cedido, y puede durar hasta 18 días. Los estudios electromiográficos han demostrado la existencia de un trastorno en la unión neuromuscular. Aunque el síndrome intermedio compromete a grupos musculares, también se han informado debilidades focales, especialmente parálisis laríngea, que puede presentarse como un fracaso de la extubación.

El coma aparece en el 17% al 29% de los pacientes y puede durar desde horas hasta días. Puede ser una manifestación inicial (accidente cerebrovascular del tronco cerebral) o aparecer días después, luego de un período de conciencia normal. Esta entidad clínica se denomina encefalopatía retardada por OF (EROF). Se han informado casos de EROF sin reflejos de tronco, con recuperación después de varios días. Estos casos de EROF pueden diferenciarse de la muerte cerebral solamente por la presencia de miosis pupilar intensa. Se atribuye el comienzo retardado de la EROF a los OF liposolubles que se liberan lentamente en el tiempo.

Otra manifestación retardada son los cuadros extrapiramidales, que pueden aparecer desde 4 días hasta 40 días después de la exposición al OF, y desaparecen espontáneamente en una a cuatro semanas. El cuadro clínico incluye distonía, temblor de reposo, rigidez, signo de la rueda dentada y coreoatetosis.

La manifestación tardía clásica de la intoxicación por OF es la neuropatía de comienzo tardío, que ocurre en el 34.2% de los pacientes, entre 2 y 4 semanas después de la exposición al OF. Se caracteriza por dolor, calambres, parestesias de los miembros y debilidad de los músculos distales de las piernas. Los cambios electrofisiológicos incluyen amplitud reducida del potencial muscular, latencias distales aumentadas y velocidad de conducción nerviosa normal o ligeramente reducida. Aunque la biopsia del nervio puede mostrar degeneración axonal y desmielinización, la recuperación es habitualmente completa, particularmente en los pacientes jóvenes. Otra manifestación tardía es la ataxia cerebelosa.

Manifestaciones de órganos específicos

Dado que los OF son insecticidas neurotóxicos, el órgano predominantemente afectado en la intoxicación por OF es el sistema nervioso. Entre las manifestaciones neurológicas se describen 3 tipos de parálisis. La parálisis tipo I, caracterizada por debilidad, fasciculaciones, calambres y sacudidas, surge en forma aguda, simultáneamente con los síntomas colinérgicos. La parálisis tipo II (49% a 80% de los pacientes) ocurre en forma más insidiosa, de 24 a 96 horas después de la exposición; afecta a los músculos proximales, los músculos del cuello, los músculos respiratorios y los pares craneales, con recuperación en una a dos semanas. La parálisis tipo III se caracteriza por debilidad distal, se manifiesta entre 2 y 3 semanas después de la exposición y se recupera en semanas o meses. Se presenta con debilidad de grupos musculares cercanos al sitio dérmico de la exposición, así como con parálisis de nervios craneales, ocular supranuclear, laríngea y diafragmática.

La exposición aguda a los OF puede causar desasosiego, delirio, agitación convulsiones o coma. La exposición crónica a los OF produce un cuadro neuropsiquiátrico crónico, caracterizado por alteraciones de la memoria, confusión, irritabilidad, letargo y psicosis. Otras manifestaciones neurológicas incluyen cuadros extrapiramidales, ototoxicidad, alteraciones oculares, síndrome de Guillain-Barré y compromiso esfinteriano.

Las manifestaciones cardíacas de la intoxicación por OF se observan en alrededor de dos tercios de los pacientes. Las más comúnmente observadas son la prolongación del intervalo QTc, los cambios del segmento ST-T, las anormalidades de la onda T, la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal, la hipotensión, la hipertensión arterial, las arritmias supraventriculares, y ventriculares y el edema pulmonar no cardiogénico.

La muerte por causas cardíacas en la intoxicación por OF ocurre por arritmias o por hipotensión refractaria. Si bien el shock es principalmente por vasodilatación, se han descrito lesiones miocárdicas y endocárdicas que pueden causar shock cardiogénico. También se ha informado sobre muertes súbitas días después de la intoxicación, en pacientes asintomáticos.

El aparato respiratorio es el más frecuentemente afectado. En cohortes extensas, se ha comunicado una prevalencia de insuficiencia respiratoria en el 24% al 66% de los pacientes. Además de la acción de los OF sobre el SNC y sobre los músculos respiratorios, otros factores asociados con la insuficiencia respiratoria son las neumonías, el edema pulmonar agudo y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Otras manifestaciones de la intoxicación por OF incluyen las alteraciones gastrointestinales (vómitos, diarrea), la pancreatitis (12.8%) y la cetoacidosis diabética.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica