Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Hepatobiliares durante el Embarazo

• AUTOR : Lata I
• TITULO ORIGINAL : Hepatobiliary Diseases During Pregnancy and Their Management: An Update
• CITA : International Journal of Critical Illness & Injury Science 3(3): 175-182, Jul 2013
• MICRO : Las enfermedades hepáticas, aunque infrecuentes durante el embarazo, pueden afectar considerablemente la evolución materna y fetal. Los cambios fisiológicos propios de la gestación complican, en ocasiones, el diagnóstico correcto. El diagnóstico precoz es fundamental para mejorar el pronóstico e implementar un tratamiento eficaz.

Introducción

En el presente artículo, se resumen los hallazgos de los trabajos publicados en PubMed y la base de datos Cochrane desde 2000 hasta 2012 sobre las enfermedades hepatobiliares que aparecen durante la gestación. Si bien las hepatopatías son infrecuentes durante el embarazo, la frecuencia es cercana al 3%. Cabe destacar que durante la gestación normal se produce un incremento de los niveles de fosfatasa alcalina, como consecuencia de la mayor secreción placentaria. En cambio, los incrementos en los niveles de aminotransferasas, bilirrubina, gamma-glutamiltranspeptidasa y tiempo de protrombina siempre son patológicos y se debe investigar su causa.

Hiperemesis gravídica (HG)

La HG se caracteriza por la presencia de náuseas y vómitos graves que ocasionan trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, cetonuria y deshidratación, que suelen motivar la internación de la embarazada. Tiene una incidencia de 0.3% a 2%; suele presentarse entre las semanas 4 y 10 de gestación y remite alrededor de la semana 20. Sin embargo, en un 10% de las pacientes, los síntomas sólo se alivian después del parto. La HG se atribuye a diversos factores hormonales, inmunitarios y genéticos, pero los mecanismos etiopatogénicos no se conocen en su totalidad. Se observa un aumento de los niveles de gonadotropina coriónica humana, estimulación de la glándula tiroides, aumento de los niveles de estrógenos, disminución de la concentración de prolactina y actividad excesiva del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. El tratamiento es casi siempre conservador; el aporte de tiamina y de folato puede ser de ayuda. Deben evitarse las complicaciones asociadas, como la encefalopatía de Wernicke, el síndrome de desmielinización osmótica y la tromboembolia, entre otras. Los antieméticos (prometazina, metoclopramida, ondansetrón y proclorperazina) pueden ser útiles en algunos casos. La piridoxina parece ser eficaz para disminuir la gravedad de las náuseas.

Colestasis intrahepática de la gestación (CIHG)

La CIHG o colestasis obstétrica se presenta en la última parte del segundo trimestre y en el tercer trimestre de la gestación; su prevalencia estimada es de 1 en 1 000 a 1 por cada 10 000 nacimientos, y es más común en ciertas regiones, por ejemplo, Sur de Asia, Sudamérica y países escandinavos. Es más frecuente en las mujeres multíparas de edad avanzada y en las pacientes con antecedentes de colestasis en el contexto del tratamiento con anticonceptivos orales. El pronóstico suele ser favorable. Las mutaciones en las bombas canaliculares de transporte de sales biliares (ABC11) y en la proteína de resistencia a múltiples fármacos de tipo 3 (MDR3, ABCB4) incrementan la sensibilidad a los estrógenos y comprometen el transporte normal de sales biliares. La mayor concentración de ácidos biliares se asocia con trastornos de la contractilidad del miometrio, parto prematuro, bradicardia fetal y muerte fetal, en presencia de niveles mayores de 40 µmol/l.

El prurito de aparición en el segundo y tercer trimestre de la gestación es el síntoma característico; el 10% al 25% de las mujeres presentan ictericia. La colelitiasis y la colecistitis son más frecuentes en las pacientes con CIHG. La fatiga, la anorexia, el dolor epigástrico y la esteatorrea son otras manifestaciones clínicas habituales. Los trastornos de la absorción intestinal pueden ocasionar deficiencia de vitamina K, prolongación del tiempo de protrombina y hemorragia posparto. La acumulación de ácidos biliares resulta tóxica para el feto; el diagnóstico se establece en presencia de niveles séricos maternos de ácidos biliares de más de 10 µmol/l. La bilirrubina puede estar moderadamente elevada, en tanto que la fosfatasa alcalina aumenta de 7 a 10 veces. El ácido ursodesoxicólico (UDCA) representa el tratamiento de elección, ya que se asocia con un aumento de la expresión de los transportadores de ácidos biliares en la placenta y con mejoría de la transferencia de ácidos biliares. La colestiramina es otra opción terapéutica; en algunas enfermas, los antihistamínicos ayudan a aliviar el prurito. El trastorno, que suele remitir después del parto, a veces puede persistir y asociarse con fibrosis y cirrosis hepática.

Enfermedades hepáticas asociadas con los trastornos hipertensivos de la gestación

La preeclampsia es un trastorno multiorgánico que afecta entre el 2% y el 8% de las embarazadas. Compromete los riñones, el sistema nervioso central, el sistema hematológico y el hígado. La activación del endotelio, secundaria a la isquemia uteroplacentaria, sería uno de los principales mecanismos fisiopatogénicos involucrados en su aparición. El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, las cefaleas, las náuseas, los vómitos y los trastornos visuales son algunos de los síntomas. Las complicaciones maternas incluyen las crisis hipertensivas, la disfunción renal, la ruptura o el infarto del hígado, y las convulsiones. La morbimortalidad fetal es elevada.

La eclampsia se caracteriza por un incremento de 10 a 20 veces de los niveles de las aminotransferasas, así como un aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina. El único tratamiento de la preeclampsia es la interrupción del embarazo. El sulfato de magnesio es eficaz para el tratamiento de las convulsiones.

En las pacientes con preeclampsia grave y eclampsia, la frecuencia del síndrome HELLP (hemolysis [H], elevated liver tests [EL] y low platelet count [LP]) es de 10% a 20%. Este síndrome puede aparecer, incluso, en mujeres sin antecedentes de hipertensión o proteinuria. El síndrome HELLP es una forma de anemia hemolítica microangiopática asociada con daño del endotelio, depósitos de fibrina en los vasos y activación de las plaquetas. No hay pruebas puntuales para distinguir entre la preeclampsia y el síndrome HELLP; en la mayoría de los casos, el síndrome aparece entre las semanas 27 y 36 del embarazo y, en alrededor del 25% de las enfermas, luego del parto. En algunas pacientes es necesaria la interrupción inmediata de la gestación. Algunas enfermas presentan coagulación intravascular diseminada (CID), que complica la evolución. La tomografía computarizada abdominal puede mostrar hematomas hepáticos subcapsulares, hemorragia intraparenquimatosa, infarto o ruptura del hígado. El tiempo de protrombina y la RIN se mantienen normales, a menos que haya CID. Los niveles de ácido úrico > 7.8 mg/dl se asocian con mayor morbimortalidad materna y fetal. Las pacientes con síndrome HELLP deben ser asistidas en centros especializados; la interrupción del embarazo representa la única estrategia de tratamiento. En ocasiones, se requiere la administración de hemoderivados. Las complicaciones maternas graves (CID, desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, eclampsia, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, ascitis grave e insuficiencia hepática) son frecuentes. En los embarazos posteriores, el riesgo de preeclampsia y la recurrencia del síndrome HELLP son altos; asimismo, los partos prematuros, la restricción del crecimiento intrauterino y la mortalidad perinatales son más comunes en las pacientes con estos antecedentes.

Hígado graso agudo del embarazo (HGAE)

El HGAE es un trastorno infrecuente que se observa en el tercer trimestre de la gestación, con una incidencia de 1 en 10 000 a 1 de cada 15 000 embarazos. La enfermedad se hereda en forma autosómica recesiva. Es más común en las primíparas de más de 30 años, y en las pacientes con gestaciones múltiples y con un feto masculino. Durante el embarazo, los niveles de ácidos grasos libres en la sangre materna aumentan con el objetivo de suplir las necesidades energéticas del feto. Los defectos en los genes G1528C y E474Q se asocian con deficiencia de la enzima 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), un componente del complejo enzimático mitocondrial (proteína trifuncional mitocondrial) necesario para el transporte y la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga. Durante el tercer trimestre de la gestación, las madres heterocigotas con un feto afectado pueden presentar HGAE como consecuencia del depósito excesivo de ácidos grasos de cadena larga y la incapacidad para metabolizarlos. Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y fatiga; el cuadro puede evolucionar rápidamente con hipoglucemia grave, coagulopatía, disminución importante de la actividad de la antitrombina III, encefalopatía e insuficiencia hepática franca. El 50% de las pacientes tienen también manifestaciones compatibles con preeclampsia; la frecuencia de CID en las mujeres con HGAE es del 80% a 100%, en comparación con el 21% en las pacientes con síndrome HELLP.

Las enfermas tienen niveles altos de aminotransferasas, y prolongación del tiempo de protrombina y de la concentración de bilirrubina; en el 98% de los casos hay leucocitosis neutrofílica. La trombocitopenia y la albuminuria aparecen a medida que progresa la enfermedad. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y en los hallazgos de laboratorio. La biopsia hepática, aunque útil para el diagnóstico, está contraindicada en las pacientes con coagulopatía.

El tratamiento consiste en la interrupción del embarazo; sin embargo, en ocasiones, la insuficiencia hepática fulminante obliga al trasplante hepático. En la actualidad, los índices de mortalidad materna y fetal son del 7% al 18% y del 9% al 23%, respectivamente.

Cirrosis con hipertensión portal

La etiología de la cirrosis en las embarazadas es similar a la de las no gestantes; casi siempre obedece a una infección por el virus de la hepatitis C o B (VHC y VHB, respectivamente) o al consumo de alcohol. Los embarazos, en las pacientes con cirrosis, son infrecuentes como consecuencia de la disfunción hipotalámica e hipofisaria. Si bien la cirrosis compensada y sin signos de hipertensión portal no representa una contraindicación para la gestación, estas enfermas tienen índices más altos de abortos espontáneos, prematuridad y mortalidad perinatal.

La hipertensión portal no cirrótica se agrava durante el embarazo; las complicaciones incluyen la hemorragia por várices esofágicas, la insuficiencia hepática, la encefalopatía, la ictericia, los aneurismas de la arteria esplénica y los partos prematuros. La hemorragia por várices se trata por vía endoscópica y con propranolol; en cambio, la terapia con vasopresina y octreotide está contraindicada. En los casos graves, puede ser necesaria la derivación portosistémica intrahepática transyugular.

Hepatitis infecciosas

Infección por el virus de la hepatitis B

En muchos países se realiza la detección serológica sistemática de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB); la vacuna contra el VHB puede administrarse con seguridad durante el embarazo. La infección del feto se produce por vía transplacentaria o perinatal; esta última es la predominante. La infección temprana suele asociarse con infección crónica y muerte prematura. La infección crónica del recién nacido es más frecuente en las madres que presentan antígeno de superficie (HBsAg), antígeno e (HBeAg) y niveles altos de ADN viral en la circulación (riesgo de transmisión del 80% al 90% en comparación con índices de 10% a 30% en las pacientes HBsAg positivas, pero sin HBeAg y con niveles indetectables de virus en la sangre).

La administración de gammaglobulina específica (HBIG) y de la vacuna contra el VHB en el momento del parto reduce la transmisión a menos del 10% en los hijos de las mujeres con HBsAg y HBeAg. Todos los niños de las pacientes con HBsAg deberían recibir la primera dosis de la vacuna y una única dosis de HBIG en el transcurso de las 12 horas posteriores al parto. Uno a 2 meses más tarde se debe administrar la segunda dosis de vacuna, en tanto que la última dosis se indica a los 6 meses de vida. Una vez que se completa el esquema de inmunización, la determinación de antígenos y anticuerpos contra el antígeno de superficie debe realizarse entre los 9 y los 18 meses de vida. La vacuna contra el VHB evita la transmisión del virus en el 70% a 95% de los casos; la administración de HBIG más la vacuna se asocia con índices de eficacia del 85% al 95%.

Alrededor del 95% de los adultos se recuperan espontáneamente de la infección; en cambio, 0.5% a 1.5% evolucionan a la hepatitis fulminante; en estos enfermos está indicado el tratamiento con análogos nucleósidos. La lamivudina es segura cuando se la utiliza en el tercer trimestre de la gestación.

Infección por el virus de la hepatitis C

El riesgo de transmisión vertical del virus de la hepatitis C (VHC) es bajo: del 5% al 10%; no existen recomendaciones puntuales en relación con la forma de parto más segura en estos casos. La lactancia no está contraindicada. El tratamiento antiviral contra la hepatitis por VHC está contraindicado durante el embarazo.

Enfermedades hepáticas autoinmunitarias (EHA)

Las EHA se caracterizan por la destrucción progresiva del parénquima hepático hasta llegar a la cirrosis. La evolución natural de las EHA durante el embarazo no se conoce con precisión. La gestación no está contraindicada en las pacientes con hepatitis autoinmunitaria estable. Las exacerbaciones de la enfermedad serían más frecuentes en los 3 primeros meses que siguen al parto. Sin embargo, la hepatitis autoinmunitaria puede aparecer por primera vez durante el embarazo. Los cambios hormonales y la presencia de anticuerpos específicos pueden asociarse con un agravamiento de la hepatitis autoinmunitaria durante la gestación. El embarazo no representa una contraindicación para la terapia inmunosupresora con prednisona y azatioprina en dosis de menos de 100 mg por día.

La cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria pueden simular clínicamente a la hepatitis autoinmunitaria. En estas enfermas, el embarazo se asocia con un riesgo alto de parto prematuro, mortalidad fetal e insuficiencia hepática. El tratamiento del prurito con ácido ursodesoxicólico es eficaz y seguro.

La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo, caracterizado por dificultades en el transporte del cobre, como consecuencia de mutaciones del gen ATP7B. Los pacientes que la padecen tienen mayor depósito de cobre en el hígado, el cerebro y los riñones; el trastorno puede comprometer la fertilidad. El tratamiento de elección durante la gestación es el sulfato de cinc. En las mujeres tratadas con D-penicilamina antes de la gestación, la dosis de este agente debe reducirse un 25% a un 50% durante el embarazo.

Otras formas de hepatitis infecciosas

La infección por el virus de la hepatitis A en el embarazo se asocia con los mismos síntomas observados en la totalidad de la población; por lo general, la infección es autolimitada. La transmisión vertical del virus es excepcional. En un estudio, la infección se asoció con contracciones prematuras y con ruptura prematura de membranas en la mitad de la gestación.

La infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es común en ciertas regiones de Asia, África y América Central. Las embarazadas serían más vulnerables a la infección por el VHE, en comparación con otros virus y, en ellas, la hepatitis E suele tener un curso más desfavorable. Este virus sigue siendo la causa viral más común de insuficiencia hepática fulminante durante la gestación. Los índices de mortalidad materna y fetal son altos.

La hepatitis por el virus del herpes simple es infrecuente, con una incidencia cercana al 2%. La infección primaria durante la gestación se asocia con 40% de riesgo de insuficiencia hepática fulminante y de mortalidad. El aciclovir es el fármaco de elección para el tratamiento de esta complicación.

Litiasis biliar

La frecuencia de litiasis vesicular durante la gestación es del 18.4% al 19.3% en las mujeres multíparas y del 6.9% al 8.4% en las nulíparas. Si bien la enfermedad obedece a múltiples factores, el aumento de los niveles de estrógenos se asocia con mayor síntesis de colesterol y con sobresaturación de la bilis. Durante los dos primeros trimestres del embarazo, se prefiere el tratamiento conservador. En ocasiones, está indicada la colecistectomía laparoscópica. Las pacientes con un cólico biliar grave deben ser sometidas a una colecistectomía.

Síndrome de Budd-Chiari

La mayoría de los casos ocurren después del parto. El 25% de las mujeres que presentan el síndrome durante la gestación tiene un estado de hipercoagulabilidad. La enfermedad se agrava durante el embarazo como consecuencia del aumento de los niveles séricos de las hormonas femeninas.

Conclusión

A pesar de los importantes avances producidos en las últimas décadas en el diagnóstico, en la comprensión etiopatogénica y en el tratamiento, los trastornos hepáticos durante el embarazo pueden asociarse con cambios bioquímicos sutiles o con insuficiencia hepática fulminante, con consecuencias muy desfavorables para la madre y el feto.

Ref : GINECO, GASTRO, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Ginecología - Infectología