Clínica y Tratamiento de la Encefalitis por Autoanticuerpos contra los Receptores N-metil-D-aspartato en los Niños

• TITULO : Clínica y Tratamiento de la Encefalitis por Autoanticuerpos contra los Receptores N-metil-D-aspartato en los Niños
• AUTOR : Sahasranaman V
• TITULO ORIGINAL : Pediatric Anti-NMDA Receptor Encephalitis
• CITA : American Journal of Psychiatry 10(9): 9-11, Sep 2015
• MICRO : La encefalitis por autoanticuerpos contra los receptores N-metil-D-aspartato se presenta sobre todo en los niños y adultos jóvenes; es más común en las mujeres y se vincula fuertemente con los teratomas ováricos. El diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado mejoran considerablemente la evolución de los enfermos.

Introducción 

Los síndromes de encefalopatía autoinmunitaria contra las proteínas sinápticas son un grupo de trastornos graves, pero tratables, secundarios a la síntesis de autoanticuerpos contra las proteínas de las sinapsis neurológicas. El síndrome asociado con la producción de autoanticuerpos contra los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) es el más común y el mejor caracterizado.

La encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA (EA-NMDA) se describió en 2005 en cuatro mujeres jóvenes con teratomas de ovario. La EA-NMDA se presenta sobre todo en los niños y adultos jóvenes, es mucho más común en las mujeres y se vincula fuertemente con los teratomas ováricos. El tratamiento intensivo indicado tempranamente induce la remisión completa o casi completa en el 80% de los enfermos; sin embargo, alrededor del 20% de los niños con EA-NMDA presentan recurrencias.

Manifestaciones clínicas

La EA-NMDA se caracteriza por una fase prodrómica, con fiebre, cefaleas o síntomas similares a los que se observan en las enfermedades virales. Pocos días o semanas más tarde aparecen manifestaciones neuropsiquiátricas, como ansiedad, pensamientos paranoicos, delirio e insomnio. La enfermedad evoluciona rápidamente, con pérdida de la conciencia, convulsiones, discinesias, movimientos coreoatetósicos, inestabilidad autonómica e hipoventilación central, asociada con la necesidad de ventilación mecánica asistida.

La psicosis, los trastornos de la memoria, las convulsiones y el lenguaje anómalo suelen ser los síntomas iniciales. Sea cual fuere el cuadro de inicio, más del 90% de los enfermos presentan al menos tres de los siguientes grupos sintomáticos en el transcurso del primer mes: trastornos psiquiátricos, trastornos del habla, alteraciones de la memoria, convulsiones, discinesias, disminución de la conciencia, inestabilidad autonómica o hipoventilación. Los trastornos del movimiento son más frecuentes en la EA-NMDA (63% de los casos), en comparación con las encefalitis asociadas con infecciones por enterovirus o por el virus del oeste del Nilo.

Los trastornos del comportamiento y del movimiento, las convulsiones, y los cambios inespecíficos de la conducta son las manifestaciones clínicas iniciales más comunes en los pacientes de menos de 12 años. En cambio, la disfunción autonómica y las arritmias cardíacas graves son menos comunes en los niños, en comparación con los adultos.

La EA-NMDA suele aparecer en relación con ciertos tumores, pero hasta en el 40% de los casos tiene lugar en ausencia de enfermedad maligna. La mayoría de los tumores malignos se observan en mujeres de 12 a 45 años; los tumores más comunes son los teratomas de ovario y los carcinomas de mama, pulmón, páncreas y timo. La asociación con teratomas testiculares es muy rara. La presencia de teratomas u otros tumores es menos frecuente en los preadolescentes.

Fisiopatología

La EA-NMDA es secundaria a la síntesis de anticuerpos de tipo IgG contra la subunidad N1 de glutamato de los receptores NMDA; la viabilidad de las células, las redes dendríticas y otros receptores no se comprometen. La EA-NMDA puede remitir por completo, incluso en los pacientes que presentaron enfermedad grave.

Epidemiología

El 40% de los casos de EA-NMDA se observan en pacientes de menos de 18 años; en este grupo de edad, la EA-NMDA es la segunda causa más común de encefalitis, luego de la encefalomielitis diseminada aguda. En un estudio con 761 pacientes con encefalitis de etiología desconocida, la EA-NMDA fue cuatro veces más común que la encefalitis por el virus herpes simple 1 y seis veces más común que la encefalitis asociada con la infección por el virus varicela-zóster o el virus del oeste del Nilo. Asimismo, la EA-NMDA fue más frecuente que la encefalitis por enterovirus (41% y 38% de los casos, respectivamente).

La mediana de edad al momento del inicio de los síntomas es cercana a los 21 años, similar a la de los pacientes con encefalitis virales. El 80% de los casos de EA-NMDA tienen lugar en mujeres. La presencia de tumores de células germinales es más común en los enfermos de origen asiático o afroamericano, de modo que existiría una susceptibilidad genética particular para presentar EA-NMDA.

Hallazgos en los estudios por imágenes

La resonancia magnética nuclear (RMN) muestra compromiso cortical, subcortical y cerebeloso; la RMN cerebral es anormal en alrededor del 55% de los enfermos con EA-NMDA. Sin embargo, las anormalidades en la RMN son menos frecuentes en los niños, en comparación con los adultos; en un estudio, sólo el 31% de los niños con EA-NMDA presentaron alteraciones en la RMN.

El electroencefalograma (EEG) es anormal en casi todos los pacientes con EA-NMDA. Por lo general se comprueba enlentecimiento difuso en el espectro delta-theta; sin embargo, en algunos pacientes, el compromiso es focalizado. En aproximadamente el 60% de los enfermos se comprueban convulsiones en el EEG continuo. El 30% de los adultos con EA-NMDA presentan un patrón característico en el EEG, con complejos delta-cepillo, caracterizado por la combinación casi constante de ondas de frecuencia delta y actividad rápida en el espectro beta, en forma simétrica y con compromiso de todas las regiones cerebrales.

Diagnósticos diferenciales

La psicosis aguda, las convulsiones del lóbulo temporal, los trastornos metabólicos y tóxicos, las lesiones cerebrales focales, las encefalitis virales y el síndrome maligno neuroléptico (asociado con rigidez muscular, inestabilidad autonómica y aumento de los niveles séricos de la creatinina quinasa) son los diagnósticos diferenciales más importantes.

Diagnóstico

Clínicamente, la EA-NMDA se caracteriza por la aparición aguda de distrés emocional y trastornos cognitivos; el diagnóstico se confirma mediante la detección de anticuerpos contra los receptores NMDA en suero o líquido cefalorraquídeo (LCR). Los niveles de autoanticuerpos en el LCR se correlacionan mejor que la concentración plasmática de autoanticuerpos con la evolución clínica. En todos los enfermos se debe rastrear la presencia de tumores malignos, especialmente teratomas de ovario y tumores testiculares de células germinales, mediante RMN o tomografía computarizada de abdomen y pelvis, ecografía pelviana o ecografía transvaginal. Los marcadores tumorales (CA-125, beta-GCh, alfa fetoproteína y testosterona) habitualmente son negativos. Los pacientes con EA-NMDA pueden reunir los criterios de delirio, trastorno psicótico y trastorno catatónico, según el DSM.

Tratamiento

Hasta que se descarte infección por virus herpes simple, todos los enfermos deben ser tratados con aciclovir. La extirpación rápida de los tumores asociados mejora la evolución clínica. Los corticoides, la inmunoglobulina por vía intravenosa (IgIV) y la plasmaféresis representan las opciones terapéuticas de primera línea; sin embargo, del 30% al 40% de los pacientes no responden favorablemente.

En un estudio, la combinación de rituximab con IgIV o corticoides fue una alternativa terapéutica eficaz. El tratamiento con ciclofosfamida debe indicarse con máxima precaución en los niños, por los efectos adversos asociados (tumores malignos e infertilidad).

Según algunos trabajos, las benzodiazepinas podrían mejorar la agitación y el insomnio, los anticolinérgicos podrían ser útiles para el tratamiento de las distonías y la carbidopa-levodopa podría mejorar la rigidez muscular. Sin embargo, por lo general, la respuesta a estos fármacos es limitada. Los neurolépticos deben utilizarse con precaución, por el riesgo de distonía, convulsiones y arritmias cardíacas.

En los enfermos con catatonía, las benzodiazepinas y la terapia electroconvulsiva pueden ser útiles.

Evolución

Cuando el diagnóstico se realiza rápidamente y cuando se indica el tratamiento apropiado, el pronóstico es favorable. En un estudio con 360 pacientes, el 80% presentó recuperación completa o casi completa; en otro trabajo, algunos enfermos mejoraron en el transcurso de los dos años posteriores al diagnóstico. Los síntomas que mejoran primero son la inestabilidad autonómica, el nivel de conciencia, las convulsiones y las discinecias. Los índices de recurrencia en los niños son cercanos al 20%, de modo que en algunos casos está indicada la continuidad de la terapia con neurolépticos o los cursos breves de tratamiento, en el contexto de las exacerbaciones sintomáticas. Luego de la recuperación, las mujeres deben ser sometidas cada dos años al rastreo de tumores ováricos. Los índices de mortalidad a los 24 meses son del 7%.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría