Colestasis Intrahepática del Embarazo

• TITULO : Colestasis Intrahepática del Embarazo
• AUTOR : Williamson C, Geenes V
• TITULO ORIGINAL : Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy
• CITA : Obstetrics and Gynecology 124(1): 120-133 2014
• MICRO : La colestasis intrahepática del embarazo es una enfermedad hepática común que se diagnostica por la presencia de prurito y niveles elevados de ácidos biliares. Este valor debe ser monitorizado durante el embarazo, ya que su magnitud se asocia con complicaciones perinatales como la muerte fetal. El tratamiento más indicado es el ácido ursodesoxicólico.

 

Introducción

La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es la enfermedad hepática obstétrica más frecuente. Se presenta clásicamente en el tercer trimestre con prurito palmoplantar, anomalías de la función hepática y niveles elevados de ácidos biliares; suele remitir luego del parto y reaparecer en embarazos subsiguientes, y puede aparecer con el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Esta afección se asocia con diversas complicaciones, cuyo riesgo aumenta junto a la bilirrubinemia materna. La incidencia de CIE es del 0.2% al 2%, dependiendo de la población en estudio. Su incidencia es mayor en los embarazos múltiples, en las gestaciones productos de tratamientos de fertilización in vitro y en mujeres de más de 35 años. Su patogenia es poco comprendida; parece estar relacionada con el efecto colestásico de ciertas hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) y factores ambientales (por ejemplo, niveles de selenio o vitamina D) en mujeres genéticamente predispuestas.

El principal agente terapéutico para la CIE es el ácido ursodesoxicólico (AUDC). Además, existen varias prácticas en uso, como el aumento de los controles prenatales y la inducción del trabajo de parto. Sin embargo, la información a favor de estas prácticas es limitada y la elección recae en la decisión individualizada del profesional en cada caso.

 

Diagnóstico

La principal característica clínica de la CIE es el prurito, presente en hasta el 80% de las pacientes a partir de la semana 30. No hay datos de que su aparición temprana se correlacione con peores resultados del embarazo. El diagnóstico usualmente se confirma con alteraciones de la función hepática en análisis de laboratorio. Algunas de las pacientes pueden presentar otros síntomas de colestasis, como coluria y acolia, e incluso ictericia.

El prurito suele ser palmoplantar y empeora por la noche y conforme avanza el embarazo. Puede acompañarse de excoriaciones, lesiones similares al prurigo, ampollas de fricción y abrasiones. Su relación temporal con las alteraciones de laboratorio no es clara.

El marcador de laboratorio más sensible y específico para la enfermedad es la concentración de ácidos biliares. Su elevación en una embarazada con prurito se considera diagnóstica en ausencia de mejores explicaciones. El límite superior suele estar entre 10 y 14 µM/l, aunque puede ser menor en ayunas; si se determinan las sales biliares en forma individual se observa un aumento de las conojugadas. En la mayoría de los casos, también aparece una elevación de las transaminasas al doble de lo normal o más. Asimismo, la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transferasa pueden hallarse en concentraciones plasmáticas elevadas, aunque tienen menor importancia en este contexto. La bilirrubina se encuentra elevada en hasta el 10% de los casos de CIE, a predominio de la fracción conjugada. Por último, si bien las alteraciones de la coagulación son raras en estas pacientes, deben tenerse en cuenta por la posible y corregible deficiencia de vitamina K.

Un detalle a tener en cuenta es la historia familiar: 14% de las afectadas poseen antecedentes heredofamiliares positivos. El gen más estudiado es ABCB4, que codifica una flopasa de membrana, aunque ATP8B1, que representa a una flipasa, también es un punto de interés.

 

Enfoques terapéuticos

El tratamiento más frecuente es la administración de AUDC, que ha demostrado efectividad para disminuir el prurito y algunas alteraciones de laboratorio. La información al respecto proviene de ensayos clínicos aleatorizados pequeños, y un reciente metanálisis indica que este fármaco puede afectar criterios de valoración a nivel perinatal. El mecanismo de acción de este agente no es bien comprendido; su dosis varía entre 500 mg y 2 g/día. Sus eventos adversos más comunes comprenden malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, y en algunos caso diarrea.

La rifampicina puede ser un coadyuvante útil. Otras alternativas como la colestiramina o la S-adenosilmetionina no se consideran de primera línea. También existen agentes para el tratamiento sintomático, como los antihistamínicos y los emolientes tópicos para el prurito. Algunos profesionales indican la suplementación con vitamina K, pero esta es una decisión individual.

Entre los procedimientos, la monitorización fetal no ofrece datos de efectividad, pero varias embarazadas y muchos profesionales pueden utilizarlo como reaseguro. Algo similar ocurre con la inducción del trabajo de parto desde la semana 37; la información a favor de esta práctica no es clara, pero varios trabajos muestran que muchos obstetras la llevan a cabo. Algunos utilizan a la concentración plasmática de ácidos biliares como dato para decidir qué conducta aplicar.

 

Complicaciones

La CIE se ha asociado en forma coincidente con una incidencia aumentada de malos resultados del embarazo, como el parto pretérmino espontáneo, el mal estado general fetal, el líquido amniótico teñido de meconio y el nacimiento de fetos muertos. Sin embargo, el verdadero riesgo de estas eventualidades no está claro. En varios estudios, se encontró una relación entre la concentración plasmática de ácidos biliares y el aumento de la aparición de estas complicaciones. El punto de corte de dicho valor parece ser 40 µM/dl. También se señalaron mayores tasas de diabetes gestacional y preeclampsia en mujeres con CIE.

 

Seguimiento

Debería analizarse la función hepática de toda mujer con CIE entre la sexta y la octava semana posparto para asegurar la resolución del cuadro. Típicamente, las alteraciones de laboratorio ceden rápidamente, aunque hay excepciones. Su persistencia obliga a descartar otros diagnósticos como cirrosis biliar primaria o hepatitis C.

El antecedente de CIE predispone, según un estudio reciente, a la hepatitis C, la hepatitis crónica, la fibrosis o cirrosis hepática, la litiasis vesicular o la colangitis. Además, los niños de madres que sufrieron esta anomalía durante el embarazo presentan mayor riesgo de tener un índice de masa corporal elevado y dislipidemia a los 16 años de edad.

Debe desaconsejarse el uso de anticonceptivos orales por el riesgo de recurrencia de colestasis y prurito. Por otro lado, las tasas de recurrencia en embarazos subsecuentes varían alrededor del 90%, por lo que debe ofrecerse consejo obstétrico a las pacientes.

 

Conclusión

La CIE es una enfermedad hepática común en las gestantes, que se diagnostica por la presencia de prurito y niveles elevados de ácidos biliares. Este valor debe ser monitorizado durante el embarazo, ya que su magnitud se asocia con complicaciones perinatales como la muerte fetal. El tratamiento más indicado es el AUDC. Las demás prácticas disponibles, incluso algunas que se llevan a cabo comúnmente, no presentan información sustancial a favor.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología