Cómo Actúan los Profesionales en Relación con la Alergia a la Penicilina

• AUTOR : Prematta T, Shah S, Ishmael F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Physician Approaches to Beta-Lactam Use in Patients With Penicillin Hypersensitivity
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 33(2):145-151, Mar 2012
• MICRO : Una gran mayoría de profesionales, tanto alergistas como de otras especialidades, desconoce las recomendaciones prácticas para el abordaje de los enfermos con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, como urticaria, exantemas y dermatitis exfoliativa. Tampoco están familiarizados con las indicaciones y las utilidades de las pruebas diagnósticas, aspectos que sin duda merecen atención especial.

Introducción

Entre 10% y 15% de los enfermos refiere hipersensibilidad a los antibióticos betalactámicos, especialmente a la penicilina. Las reacciones obedecen a mecanismos complejos dependientes de la IgE, del complemento, de complejos inmunitarios y de los linfocitos T. La gravedad también es sumamente variable; por ejemplo, señalan los autores, las reacciones adversas mediadas por linfocitos T pueden manifestarse en forma de exantema maculopapular benigno o de una enfermedad muy grave: necrólisis epidérmica tóxica. Estos aspectos sin duda complican el diagnóstico y el abordaje de los enfermos con presunta alergia a los betalactámicos.

En un estudio se comprobó una tendencia al uso de antibióticos de amplio espectro, entre ellos vancomicina, en los pacientes con historia de alergia a la penicilina. En otra investigación se observó una importante variabilidad en el uso de las cefalosporinas y, de hecho, es posible que la reactividad cruzada entre miembros de la misma familia (especialmente entre las penicilinas y las cefalosporinas) sea inferior a lo que se consideraba con anterioridad. Las recomendaciones en este sentido no son precisas, una situación que explica los distintos abordajes y el desafío permanente al tratar este tipo de enfermos. En general, añaden los autores, en estos casos se opta por evitar los antibióticos betalactámicos y reemplazarlos por fármacos con mayor espectro de acción y más costosos; su utilización indiscriminada e innecesaria, sin embargo, contribuye a la aparición de resistencia.

A pesar de que la alergia a la penicilina es una entidad indudablemente muy compleja, la literatura médica aporta algunas conclusiones firmes que pueden ser máxima utilidad en la práctica diaria. Las pruebas cutáneas con conjugados de penicilina (peniciloil-polilisina) y con penicilina G nativa son sensibles para establecer el diagnóstico de reacciones mediadas por IgE, ya que se asocian con un valor predictivo negativo igual o superior al 95%; por su parte, la prueba de provocación oral controlada negativa posterior a las pruebas cutáneas prácticamente descarta alergia a la penicilina. Diversos estudios revelaron la escasa reactividad cruzada entre las penicilinas y los monobactámicos; igualmente, la reactividad cruzada entre las penicilinas y los carbapenémicos es muy baja, inferior al 1%. Además, la aparición tardía de exantema maculopapular en el contexto de la administración de amoxicilina o ampicilina no es una reacción mediada por IgE y, por lo tanto, no se asocia con riesgo de reacciones inmediatas fatales.

Los autores señalan que en su institución los profesionales tienden a evitar el uso de antibióticos betalactámicos en todos los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la penicilina a pesar de que existan indicaciones precisas de tratamiento. Por este motivo, en el presente trabajo analizaron el abordaje que adoptan los médicos cuando asisten pacientes que refieren alergia a la penicilina; el objetivo principal fue detectar posibles diferencias en la conducta seguida por los especialistas en alergia y por médicos de otras especialidades. 

Métodos

En total, 623 profesionales de distintas especialidades recibieron cuestionarios que permitieron conocer la utilización de antibióticos betalactámicos en los enfermos con historia de diferentes reacciones a la penicilina, entre ellas, exantemas maculopapulares, dermatitis exfoliativa grave y reacciones mediadas por IgE. Para cada pregunta, los profesionales debían referir qué otro miembro de la familia de los betalactámicos elegiría. 

Resultados

El índice de participación fue de 17.7%: 29.1% de los médicos clínicos; 50% de los pediatras, 6.4% de los médicos de familia y 14.5% de los especialistas en alergia.

En relación con el exantema maculopapular, los alergistas se sintieron más cómodos al indicar nuevamente penicilina (25%) en comparación con los médicos no alergistas (9.7% de los casos). El 37.5% de los alergólogos y el 15% de los profesionales en general refirieron sentirse cómodos con la prescripción de penicilina o amoxicilina en los enfermos con antecedente de exantema maculopapular. Globalmente, la mayoría contestó que no indicaría penicilina o amoxicilina; si bien la gran parte de los profesionales refirió sentirse más cómodo con la prescripción de otros betalactámicos, el 2.7% afirmó que no indicaría ningún betalactámico nuevamente y el 5.5% sugirió realizar pruebas adicionales.

Cuando los profesionales fueron interrogados acerca del uso de estos antibióticos en los pacientes con historia de dermatitis exfoliativa grave (síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), el 46% sostuvo que no prescribiría de nuevo esta clase de fármacos; ningún médico refirió que indicaría nuevamente penicilina o amoxicilina. El 28.4% de los profesionales dijo sentirse cómodo con la indicación de antibióticos monobactámicos y el 20% de los entrevistados refirió necesitar pruebas diagnósticas especiales en los enfermos con estos antecedentes; sin embargo, ninguno especificó cuál sería la prueba adecuada en este caso. Las respuestas fueron similares para todos los profesionales.

En los enfermos con antecedentes de reacciones mediadas por IgE, por ejemplo urticaria, los pediatras se sintieron a gusto con la prescripción de cefalosporinas, especialmente las de tercera generación (64.6%). Los alergistas, por el contrario, habitualmente sugirieron la realización de pruebas diagnósticas adicionales.

La mayoría de los participantes alergistas y de otras especialidades no se sintieron cómodos con la prescripción de carbapenémicos en los enfermos con pruebas cutáneas positivas a la penicilina; el 12.5% de los alergistas y el 15% de los no alergistas sugirieron pruebas diagnósticas adicionales, en tanto que el 30% de los médicos refirió que utilizaría carbapenémicos sin realizar otros estudios. En cambio, el 62.5% de los alergistas refirió que prescribiría monobactámicos en estos pacientes, un fenómeno que sólo se constató entre el 45.1% de los no alergistas.

Todos los entrevistados respondieron tener mayor comodidad con la prescripción de otros antibióticos betalactámicos (cefalosporinas, carbapenémicos o monobactámicos) en los enfermos con antecedentes de pruebas positivas a la penicilina, en comparación con la historia de anafilaxia. Muchos profesionales desconocieron la indicación de las pruebas cutáneas para el diagnóstico de alergia a la penicilina. 

Discusión

El abordaje de los enfermos con presunta alergia a la penicilina, una situación muy común, es complicado. Si bien existen recomendaciones específicas para ciertas situaciones en particular, para otros escenarios, la información no es concluyente. A estas complicaciones debe sumarse el desconocimiento habitual por parte de los profesionales en términos de la conducta óptima en cada caso, un aspecto que sin duda deberá modificarse en el futuro mediante estrategias educativas específicas. Los hallazgos de la presente investigación podrían representar un punto inicial en este sentido.

Los exantemas maculopapulares relacionados con el uso de penicilinas son sumamente frecuentes en la práctica habitual; por lo general aparecen tardíamente (en el transcurso de la semana de tratamiento) y no se asocian con lesiones mucosas, fiebre ni trastornos sistémicos. Estas lesiones pueden obedecer a reacciones mediadas por linfocitos T y, en ocasiones, son desencadenadas por la infección viral subyacente, por ejemplo, el exantema que aparece en los pacientes con infección por el virus Epstein-Barr, tratados con amoxicilina. En estos casos, la nueva administración del antibiótico por lo general no se asocia con reaparición del exantema. A pesar de ello, sólo un escaso número de profesionales optó por indicar penicilina o amoxicilina es este escenario, fenómeno que se asocia con la restricción innecesaria del uso de estos antibióticos.

Por el contrario, los enfermos que han presentado reacciones mediadas por IgE tienen un riesgo alto de presentar manifestaciones clínicas graves (incluso anafilaxia) si se exponen nuevamente al fármaco causal. En estos pacientes, las pruebas cutáneas se asocian con elevada sensibilidad y con valores predictivos negativos elevados y, en combinación con las pruebas de provocación oral controladas, permiten descartar alergia mediada por IgE, en cuyo caso la nueva administración del antibiótico es segura. Sin embargo, la mayoría de los profesionales entrevistados desconoció esta posibilidad diagnóstica. Cabe destacar, además, que en el alrededor del 80% de los pacientes, la hipersensibilidad inmediata desaparece en el transcurso del tiempo, una situación que avala aun más la utilidad clínica de las pruebas diagnósticas.

En los casos de alergia confirmada o sospechada, muchos médicos (incluso los especialistas) desconocieron la seguridad de los monobactámicos, a pesar de que numerosos trabajos demostraron que prácticamente no existe reactividad cruzada entre dichos fármacos y la penicilina.

Igualmente, si bien los primeros estudios sugirieron índices altos de reactividad cruzada entre la penicilina y los carbapenémicos, las investigaciones prospectivas más recientes indican que el riesgo es realmente muy bajo, inferior al 1%. En el presente estudio no se observaron diferencias importantes entre las respuestas de los alergistas y de los no alergistas y sólo un escaso número refirió sentirse cómodo con la indicación de carbapenémicos.

La posible reactividad cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas es un aspecto que genera especial confusión, particularmente porque los resultados de los estudios al respecto no han sido definitivos, por cuestiones metodológicas y por los antibióticos empleados en las pruebas. Habitualmente, la «generación» de las cefalosporinas es el punto al que se le presta mayor atención, pero numerosos trabajos revelaron que las cadenas laterales, no siempre asociadas estructuralmente con la «generación», pueden ser más importantes en este sentido. Por lo tanto es muy difícil establecer conclusiones firmes, una situación que claramente se refleja en las recomendaciones establecidas por las diferentes organizaciones. Por ejemplo, la American Academy of Pediatrics avala el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generación, con cadenas laterales distintas de las de la penicilina (cefuroxima y cefpodoxima, entre otras) para los enfermos sin antecedentes de reacciones alérgicas graves. En cambio, el Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology sugiere un abordaje más conservador: evitación, prueba de provocación oral o desensibilización. Estas discrepancias posiblemente expliquen por qué los pediatras entrevistados en la presente ocasión refirieron mayor comodidad con la prescripción de cefalosporinas de tercera generación en los enfermos con antecedentes de urticaria asociada con penicilina. Indudablemente, sin embargo, las discrepancias motivan confusión y obligan a profundizar la investigación para definir con certeza el verdadero índice de reactividad cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas.

El problema es aun de mayor magnitud en los enfermos que han presentado síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica, reacciones graves no mediadas por IgE. En general se acepta que el fármaco involucrado y los estrechamente relacionados deben ser evitados, pero se desconoce la seguridad de otros agentes de la misma familia. En el estudio, la mitad de los profesionales refirió evitar el uso de cualquier agente de la misma familia de fármacos; el 20% sugirió la utilidad de pruebas diagnósticas adicionales. No obstante, añaden los expertos, lamentablemente para estos casos no se dispone de ninguna prueba diagnóstica útil. Más aun, casi la tercera para de los entrevistados refirieron sentirse seguros con la prescripción del meropenem, a pesar de que no existen indicios categóricos que avalen dicha conducta.

Conclusiones

La alergia a la penicilina es un trastorno frecuente y que genera numerosas dudas al momento de prescribir antibióticos betalactámicos. La indicación innecesaria de otros antibióticos se asocia con un mayor riesgo de resistencia y de efectos adversos y con costos más altos. En general, los profesionales entrevistados en el presente estudio no conocieron con precisión la seguridad absoluta de los monobactámicos y la seguridad relativa de los carbapenémicos en las personas con alergia a la penicilina. Sin duda se requiere más educación para revertir la situación actual.

Los médicos en general desconocen las indicaciones y la utilidad de las pruebas cutáneas; en este contexto, los especialistas tienen un papel educativo esencial. Los resultados también ponen de manifiesto que globalmente se desconocen las reacciones cruzadas entre las penicilinas y las cefalosporinas en la alergia mediada por IgE y en los enfermos con antecedentes de reacciones no mediadas por IgE. La mejor educación de los profesionales seguramente contribuirá a mejorar la calidad de la atención y a reducir los costos para los sistemas de salud, concluyen los autores.

Especialidad: Alergia - Bibliografía