Cómo Evaluar los Resultados de un Estudio Farmacoeconómico

• AUTOR : Lucioni C y Ravasio R
• TITULO ORIGINAL : Come Valutare i Risultati di uno Studio Farmacoeconomico?
• CITA : Pharmacoeconomics-Italian Research Articles 6(3):121-130, 2004
• MICRO : Cualquier valor mínimo de gasto en la farmacoeconomía, generará para siempre un aumento más o menos ostensible en esos gastos de la salud pública y en la capacidad del sistema económico para hacer frente a la introducción de una tecnología sanitaria innovadora.

Introducción

La investigación aplicada a las ciencias biomédicas se encuentra en condiciones de poner a disposición de los agentes sanitarios tecnologías innovadoras, dotadas de un nivel de eficacia más elevado con respecto a las ya existentes. El empleo de esas tecnologías, generalmente más costosas que las anteriores y financiadas en el ámbito del sistema sanitario con el dinero público, debe sin embargo confrontarse con el monto de los recursos del cual el sistema puede disponer en forma efectiva.

La evaluación económica de una nueva tecnología se inscribe en el más general proceso de validación de los resultados que un sistema sanitario es capaz de generar en términos de salud producida, dado un cierto nivel de recursos de inversión.

En el momento actual, y al no existir todavía un indicador unánimemente aceptado para la evaluación económica, se utiliza para tal fin el número de años de vida agregados que el nuevo tratamiento más eficaz es capaz de proporcionar al paciente, con respecto a la falta de tratamiento o al tratamiento comúnmente practicado. Agregando a esa mejoría el costo conocido del nuevo tratamiento, se obtiene el llamado costo incremental por año de vida ganado (ICER).

Sustentabilidad del costo incremental por parte del sistema sanitario público: los valores umbrales de tipo absoluto

La verificación de la conveniencia relativa para el sistema financiero público del costo incremental es un tema delicado, ya que no existen parámetros resolutivos sobre la base de los cuales decidir si someter o no una nueva tecnología más eficaz pero más costosa a la administración a cargo del sistema público. En general se recurre a valores umbrales de tipo absoluto y tales parámetros se basan en el costo por unidad agregada (costo por año de vida ganado) de los tratamientos efectuados con tecnología aprobada por los organismos regulatorios y sobre los que existe amplio consenso de la factibilidad de su inclusión a cargo del sistema público o de un tercero pagador.

Actualmente se hace referencia para ese umbral de aceptabilidad al mundo anglosajón y en especial a la experiencia de las agencias regulatorias de Australia y del Reino Unido.

La experiencia de Australia y del Reino Unido

En Australia hace aproximadamente una década que los elaboradores de nuevas tecnologías sanitarias, que pretenden obtener la admisión para el reembolso por parte del servicio sanitario público, deben someter a examen por parte del Pharmaceutical Benefit Advisory Committee, un compendio farmacéutico que demuestre la conveniencia económica del tratamiento propuesto, con respecto al comparado o al tratamiento que podría ser el sustituto. El análisis de 26 presentaciones con respecto a la relación entre el costo y la eficacia (costo/año de vida agregado), ha llevado a la conclusión de que es improbable que una nueva tecnología sea rechazada si su ICER es inferior a 25 000 euros, que no es probable que sea aceptada si es superior a 45 000 euros, y que existe un área incierta entre esos dos valores. Las conclusiones de ese análisis son que pudo calcularse un valor de umbral entre los 25 000 y los 45 000 euros, área gris dentro de la cual la decisión es tomada sobre la base de otros parámetros distintos de los de la eficiencia económica.

En el Reino Unido también existen valores de umbral para el ICER que se ubican en torno de los 44 000 euros. Si bien no se ha fijado un parámetro de costo incremental por encima del cual una tecnología es automáticamente rechazada, constituye una evaluación atentamente considerada para tomar una decisión.

Un artículo muy reciente recomendó que se tomen en consideración otros factores distintos del ICER para adjudicar el valor monetario de una nueva tecnología.

La experiencia italiana

Un trabajo recientemente publicado considera que un intervalo de aceptabilidad del ICER debería ubicarse entre los 12 000 y 60 000 euros por año de vida ganado. El punto efectivo de evaluación dentro de ese intervalo debería depender de factores de tipo clínico (como la confiabilidad de la evidencia de mayor eficacia), y de mercado (cuanto mayor es la probabilidad de venta se debería colocar más cercano al límite inferior el precio negociado y viceversa).

La sustentabilidad del costo incremental: los valores de umbral de tipo relativo

Un valor de umbral de tipo absoluto es criticado por quienes afirman que la sustentabilidad debería ser verificada con referencia a la situación de ese país, es decir a la capacidad de producir recursos, y no puede ser modificada por la experiencia de países diferentes. Con ese fin se ha propuesto como referencia un indicador basado en el producto bruto interno (PBI), con la hipótesis de que no se puede gastar más de lo que la sociedad podría recuperar, gracias a la supervivencia de los destinatarios de una intervención sanitaria. Al evaluar la sustentabilidad de las campañas de prevención, por ejemplo, se sostiene que los programas que tuvieron un costo por año de vida ganado inferior al PBI, son considerados de «costo efectivo» y es adecuado que se realicen.

Verificación empírica: ¿cuánto gastaron efectivamente los países occidentales para producir un año adicional de vida?

Existe otra posible referencia para evaluar la aceptabilidad del costo incremental de una tecnología sanitaria innovadora. Se trata de una referencia implícita, estimada «a posteriori» para verificar cuánto gastó efectivamente un determinado país, en un período de tiempo evaluado, para producir un año de vida agregado. Según esta perspectiva, la técnica del costo y la eficacia debe ser aplicada no en términos microeconómicos (una intervención única), sino macroeconómicos (en un sistema integral).

Combinar el resultado de un sistema sanitario en términos de años de vida ganados (incremental) no es sencillo, señalan los autores. Una de esas combinaciones propuestas previamente por algunos autores se basa en los datos de la «mortalidad evitable», que es calculada sobre la base de las muertes que se sabe que podrían evitarse entre la población que alcanza los 70 años de edad, gracias a la tecnología médica disponible en el período examinado, debido al cambio de modelos de comportamiento. El «índice de mortalidad evitable por cada 100 000 habitantes» puede ser transformado en un número absoluto de años mediante la ponderación con los datos de las poblaciones. La diferencia luego de los respectivos importes en dos períodos sucesivos de tiempo, si es positiva, representa el número de años potenciales de vida ganados con el sistema. Al relacionar esos datos con los incrementos de gastos sanitarios en el mismo período es posible calcular un indicador de tipo incremental definible como «costo por año potencial de vida ganado».

Los cuadros «League»

Los llamados cuadros «League» (CL), representan una clasificación cuya utilización potencial se coloca en el ámbito de los procesos de decisión que se traducen en el aumento de la eficiencia distributiva de un sistema sanitario. Los CL pueden ser empleados esencialmente en dos formas: para asignar un dato en relación con los recursos, o para confrontar el ICER de una nueva tecnología con los ICER de otros tratamientos normalmente utilizados para la misma patología o para enfermedades similares.

En la lógica de los CL empleados como criterio de asignación, el recurso debería ser asignado en forma prioritaria a la tecnología, con el ICER más bajo que asegure la demanda, para después pasar sucesivamente a la secuencia tendiente a asegurar el recurso asignado. Idealmente, debería fijarse un valor de umbral a un nivel que incluya satisfacer la demanda de salud, asignando las tecnologías que ocupan la posición de menor costo (respecto del mismo umbral) a la totalidad de los recursos disponibles. Por lo tanto, este método de asignación dentro de un presupuesto fijo brindará el mayor beneficio si todos los tratamientos disponibles en el mercado se encuentran incluidos en los CL, tarea prácticamente irrealizable.

Es principalmente por ese motivo que en la práctica los CL se emplean para un objetivo más modesto, que es confrontar el ICER de una nueva tecnología con el de la tecnología ya disponible para curar la misma enfermedad. Esta confrontación debería aconsejar a las agencias regulatorias de la salud y a los formadores de opinión, para posicionar el nuevo tratamiento antes de tomar una decisión, si bien la forma de utilizar actualmente los CL presenta numerosas limitaciones.

Conclusión

Los países deberían investigar sus propios valores de umbral, partiendo de la posibilidad de pago de cada organismo regulador, y profundizar el análisis hasta el nivel de prioridad asignado (implícita o explícitamente), para el mantenimiento de la salud con respecto a las otras asignaciones de gastos públicos. Se deberían ponderar consideraciones de orden ético y de equidad con evaluaciones económicas, en la investigación acerca de cuánto una cierta colectividad está dispuesta a pagar para el mantenimiento de la salud de sus ciudadanos. En ningún caso debe omitirse que cualquier valor de umbral generará para siempre un incremento más o menos ostensible de los gastos públicos y, por lo tanto, del sistema económico, para hacer frente a ese aumento de gastos que debe incluir la sustentabilidad de la introducción de tecnología sanitaria innovadora. Si, como se tiende generalmente a hacer, concluyen los autores, se limita a la confrontación con respecto a los valores de umbral, se olvida que ese aspecto solamente representa una condición necesaria pero no suficiente.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología