Cómo influye en la Eficacia Anticonceptiva la Pérdida de Dosis de los Anticonceptivos Hormonales Combinados

• TITULO : Cómo influye en la Eficacia Anticonceptiva la Pérdida de Dosis de los Anticonceptivos Hormonales Combinados
• AUTOR : Zapata L, Steenland M, Curtis K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Missed Combined Hormonal Contraceptives on Contraceptive Effectiveness: A Systematic Review
• CITA : Contraception 87(5): 685-700, May 2013
• MICRO : Si bien los anticonceptivos hormonales combinados son muy utilizados, la adhesión al tratamiento continúa siendo problemática. En esta revisión sistemática se analizaron diferentes aspectos de los efectos del cumplimiento inadecuado del tratamiento sobre la eficacia anticonceptiva.

Introducción

En Estados Unidos los anticonceptivos hormonales combinados son métodos populares de anticoncepción reversible. Cuando se utilizan sistemática y correctamente, su eficacia es cercana al 100%. Sin embargo, la adhesión al tratamiento continúa siendo un problema, y el 9% de las mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC), parche transdérmico o anillo vaginal presentaron un embarazo no planificado dentro del primer año de uso del método.

Se estima que cada año se producen 3 100 000 de embarazos no deseados en Estados Unidos, y la mitad se atribuyen al uso inconsistente o incorrecto de los métodos anticonceptivos. Los médicos y otros profesionales de la salud deben indicar a las mujeres las conductas a seguir cuando se olvidan de tomar las píldoras anticonceptivas, no reemplazan los parches o no vuelven a colocarse los anillos vaginales.

Según en qué momento del ciclo se produzca la falta de adhesión al método utilizado, el riesgo de embarazo aumentaría de manera diferencial. Por ejemplo, entre las usuarias de AOC la extensión del intervalo libre de píldora podría aumentar el riesgo de ovulación, ya que se demostró que la actividad ovárica se reanuda durante el intervalo libre de píldora de 7 días, pero la falta de anticonceptivos hormonales en días no adyacentes al intervalo libre de hormonas, como por ejemplo en la mitad del ciclo, puede no resultar en un embarazo. Se plantearon riesgos similares para el parche transdérmico y el anillo vaginal, ya que sus propiedades y mecanismos de acción son similares a los de los AOC.

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar las pruebas científicas sobre el efecto de las pérdidas de los anticonceptivos hormonales combinados en las tasas de embarazo, y en otras medidas de eficacia anticonceptiva sobre la supresión ovárica como el desarrollo folicular, los niveles hormonales y la calidad del moco cervical.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda en la base de datos PubMed de artículos revisados por pares publicados en cualquier idioma desde el inicio de la base de datos hasta abril de 2012. Se incluyeron los estudios que examinaron las medidas de eficacia anticonceptiva durante los ciclos con intervalos libres de hormonas prolongados o con falta de adhesión (omisión de píldoras, retardo en el reemplazo del parche o anillo) en días no adyacentes al intervalo libre de hormonas. En el caso de los estudios referidos a AOC, solo se contemplaron los que incluían preparados con dosis bajas (manos de 50 mcg y más de 20 mcg de etinilestradiol) y muy bajas (20 mcg o menos de etinilestradiol). Para resumir y evaluar la calidad de los estudios se utilizaron sistemas de clasificación estandarizados.

Resultados y discusión

La búsqueda identificó 1387 artículos, de los cuales 26 cumplieron con los criterios de selección del estudio. Los autores analizaron los estudios seleccionados en la búsqueda de investigaciones que dieran respuesta a diferentes situaciones: En relación con los AOC, qué ocurría ante la extensión deliberada del intervalo libre de píldora, la omisión deliberada de píldoras en días no adyacentes al intervalo libre de píldora, además de comparar los hallazgos de los AOC de dosis baja y los de dosis muy bajas, al igual que la respuesta de los AOC que contenían diferentes progestágenos. También se analizó la extensión, deliberada o no, del intervalo sin anillo. En el caso del parche transdérmico se consideraron los erroresd eliberados de dosificación durante semanas no adyacentes al intervalo sin parche.

Se observó una amplia variabilidad en el desarrollo folicular y el riesgo de ovulación en las mujeres que extendieron el intervalo libre de píldora de 8 a 14 días. En general, el riesgo de ovulación fue bajo, y entre las mujeres que ovularon, los ciclos fueron con frecuencia anormales, con niveles bajos de progesterona, folículos pequeños o moco cervical inadecuado.

Se observó, por ejemplo, que los estudios de las mujeres que perdieron entre 3 y 59 píldoras consecutivas o 1 a 3 días continuos de retraso antes de la sustitución de los parches en momentos diferentes que los adyacentes al intervalo libre de hormonas, reportaron poca actividad folicular y bajo riesgo de ovulación. Los estudios que compararon píldoras de 30 mcg con las de 20 mcg de etinilestradiol mostraron un poco más de actividad folicular cuando se perdieron de píldoras de 20 mcg. No se encontraron pruebas directas sobre el efecto de las pastillas perdidas en el riesgo de embarazo, pero se obtuvieron pruebas indirectas sobre la función ovárica durante los ciclos en los que el intervalo libre de píldora se amplió de manera deliberada y durante los ciclos en los que las píldoras se perdieron deliberadamente en días no adyacentes a la semana libre. Basándose en ese conjunto de pruebas, se observó que los estudios de las píldoras de dosis bajas o muy bajas que se extendían el intervalo libre de píldora de 8 a 14 días mostraron una gran variabilidad en la incidencia de ovulación y en la cantidad de desarrollo folicular; pocas mujeres ovularon, y entre las mujeres que ovularon, los ciclos fueron anormales. Las pruebas limitadas comparando los efectos de las píldoras de baja dosis que faltaban con las píldoras de dosis muy bajas sugirieron una actividad folicular mayor en este último caso, si bien los tamaños muestrales fueron pequeños.

El examen de dos estudios con muestras pequeñas que compararon los efectos de extender deliberadamente el intervalo libre de las píldoras con distintas progestinas sugirió que no había diferencias en la actividad folicular, los niveles hormonales o la calidad del moco cervical al comparar las formulaciones con levonorgestrel con las que contenían gestodeno o desogestrel.

Se identificaron pocos estudios sobre el parche transdérmico y el anillo vaginal. Entre las usuarias de los anillos vaginales, las pruebas científicas limitadas sugirieron que la extensión no deliberada del intervalo libre > de 24 a 48 h del período programado no aumentaba el riesgo de embarazo. Otro estudio mostró que la inserción del anillo después de un intervalo sin anillo extendido que hubiera permitido el desarrollo folicular hasta 13 mm interrumpiría la función ovárica y un mayor crecimiento folicular. Por otra parte, la inhibición de la ovulación se mantendría después de olvidarse de quitar el anillo vaginal hasta por 2 semanas después de su uso normal, con un total de 5 semanas continuas de uso del anillo.

Entre las usuarias del parche transdérmico, encontraron pruebas limitadas que sugerirían que usar un parche 3 días más antes de la sustitución o pasar 3 días sin un parche antes de cambiarlo por uno nuevo, en días no adyacentes al intervalo libre de parche, resultaría en una actividad folicular escasa y de bajo riesgo para la ovulación. Se observó que los niveles séricos de etinilestradiol y norelgestromina progestina se mantuvieron en los rangos de referencia después de extender el parche durante 3 días, pero esos resultados se obtuvieron sólo en 12 mujeres de un solo centro. No se encontraron estudios sobre la ampliación del intervalo sin parche.

Entre las limitaciones que hicieron difícil interpretar algunos estudios se destacaron las variaciones metodológicas. Además los tamaños de las muestras fueron, por lo general, pequeños, por lo que era probable que los resultados no reflejaran las variaciones en las poblaciones más grandes. Las definiciones para evaluar la ovulación también difirieron. En la mayor parte de las investigaciones analizadas, las medidas de riesgo de embarazo eran indirectas. Al no haberse publicado estudios sobre el riesgo de embarazo después de píldoras olvidadas, cambios de anillo vaginal olvidados y retrasos en los reemplazos de parche, se analizaron las investigaciones con medidas alternativas de riesgo del embarazo, como la ovulación, la cantidad de desarrollo folicular y los cambios en los niveles hormonales. En algunos estudios se informó sobre la ocurrencia de embarazos después de la extensión no deliberada de los intervalos en el caso del anillo vaginal.

Según el análisis de las pruebas científicas existiría una gran variabilidad en la cantidad de desarrollo folicular y riesgo de ovulación. Por otra parte, en los estudios que proporcionaron pruebas indirectas sobre los efectos de la anticoncepción hormonal combinada, como medidas sustitutas de probabilidad de embarazo, no se pudo determinar si las diferencias en las medidas sustitutas correspondían a un riesgo real de embarazo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología