Cómo Mejorar la Adhesión a la Medicación para el TDAH

• TITULO : Cómo Mejorar la Adhesión a la Medicación para el TDAH
• AUTOR : Charach A, Fernandez R
• TITULO ORIGINAL : Enhancing ADHD Medication Adherence: Challenges and Opportunities
• CITA : Current Psychiatry Reports 15(7):1-8, Jul 2013
• MICRO : La medicación es un factor clave en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, y sus patrones de uso son complejos. Muchos pacientes con indicación de farmacoterapia abandonan los distintos agentes, lo que puede explicarse por factores de los propios pacientes, sus padres y los proveedores de salud.

Introducción

El presente artículo resume distintos patrones de prescripción de psicofármacos en el tratamiento de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con el objetivo de identificar factores relacionados con la adhesión a la medicación en estos individuos. El panorama es complejo, con una vital importancia de conceptos como la efectividad y la tolerabilidad. En ese sentido, se repasa la información existente acerca de diversos aspectos de la farmacoterapia del TDAH, y se reflexiona sobre las dificultades y las oportunidades disponibles para los profesionales que trabajan en este campo.

Escenario

El TDAH es un trastorno mental de origen neurobiológico. Los individuos afectados suelen presentar compromiso en 3 esferas sintomáticas: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Aproximadamente un 5% de los niños son diagnosticados con TDAH a nivel mundial, con un predominio de los varones por sobre las mujeres y una mayor frecuencia durante la escuela primaria.

El diagnóstico de TDAH suele superponerse con comportamientos oposicionistas o agresivos, ansiedad, baja autoestima y dificultades en el aprendizaje. Si bien la intensidad de los síntomas suele disminuir con la edad, las dificultades funcionales suelen persistir a lo largo de la vida de los individuos afectados, incluso hasta la adultez.

Existe información amplia que documenta un aumento de las probabilidades de abandono de los estudios, mayor contacto con la ley, aparición temprana de uso de sustancias y comorbilidad con trastornos de la conducta, de ansiedad y del estado de ánimo en los niños con TDAH. Por otro lado, también se conoce que esta población suele presentar conducción riesgosa de vehículos, conductas suicidas, juego patológico, trastornos de alimentación y paternidad temprana.

Dadas las dificultades asociadas con el diagnóstico de TDAH, es importante contar con intervenciones eficaces a largo plazo para los individuos afectados. La mayor parte de la información disponible apunta al uso de psicoestimulantes; sin embargo, la elevada tasa de discontinuación del tratamiento farmacológico en la adolescencia se asocia con un rendimiento subóptimo de los pacientes. Si bien es difícil separar el papel de la medicación del impacto de diversos factores psicosociales, se conoce que los momentos en los que los individuos con TDAH adhieren al tratamiento farmacológico coinciden con menores dificultades legales.

Los fármacos con eficacia a largo plazo en pacientes con TDAH pueden separarse en 2 grupos: los psicoestimulantes (metilfenidato, modafinilo, anfetaminas) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina). Si bien ambos grupos de agentes suelen ser bien tolerados, un porcentaje de pacientes experimenta eventos adversos (alteraciones del sueño y del apetito, dolor abdominal, cefalea) que llevan a la interrupción del tratamiento. Se recomienda que los pacientes utilicen la medicación todos los días, en forma sistemática.

Patrones de uso de medicación

Las tasas de uso de medicación para el TDAH han aumentado sostenidamente desde principios de la década de 1990. Entre las causas de este fenómeno, pueden citarse una mayor tasa de diagnóstico y un aumento del reconocimiento de esta entidad en niñas. Los Estados Unidos son el país donde más se diagnostica y se trata el TDAH, aunque sólo un tercio de los niños afectados que son diagnosticados recibe algún tipo de terapia en forma efectiva. El sur y el medio-oeste de ese país son las regiones con mayor prescripción de psicoestimulantes, y los niños caucásicos con mayores ingresos familiares tienen mayores probabilidades de recibir tratamiento psicofarmacológico. La mayor parte de las terapéuticas comienzan entre los 5 y 9 años de edad. Las tasas de interrupción son elevadas (hasta dos tercios de los pacientes en un año), y este fenómeno es especialmente frecuente en los adolescentes.

Existen claras diferencias en los patrones de prescripción según las distintas especialidades: los profesionales de atención primaria son más proclives a medicar al paciente en los primeros 6 meses posteriores al diagnóstico de TDAH, sin importar las comorbilidades preexistentes. Los psiquiatras suelen titular los fármacos con mayor cautela y menores dosis iniciales, llegan a mayores dosis máximas y suelen monitorizar la respuesta en forma más estrecha. La presencia de comorbilidades psiquiátricas determina menor uso de psicoestimulantes y aumento en la prescripción de otras familias de psicofármacos.

En cuanto a la continuidad del tratamiento farmacológico, los datos existentes son muy disímiles. El promedio de tiempo hasta la discontinuación varía entre los 3 y los 5 meses, aunque se prolonga considerablemente si se excluyen las prescripciones por única vez. La tasa de discontinuación por eventos adversos es baja, con proporciones variables según el fármaco en cuestión. Se estima que un 36% a 68% de los niños adhieren de manera firme al tratamiento farmacológico del TDAH de inicio reciente, y el 36% continúa cumpliendo con las indicaciones a los 2 años. Esto puede deberse a preconceptos de los padres, que suelen privilegiar intervenciones conductuales y académicas. Asimismo, muchos pacientes no reciben su medicación durante los fines de semana ni en vacaciones.

Adhesión a la medicación

Si bien el concepto de adhesión a la medicación ha variado a lo largo de la historia reciente, sigue siendo escasamente operacionalizado y difícil de estandarizar, lo que lleva a variadas interpretaciones de los profesionales y de los pacientes. En el caso del TDAH, las decisiones suelen ser tomadas por los padres del individuo afectado, por lo que este panorama se complica al agregar las percepciones del progenitor acerca del padecimiento de su hijo. Mientras el niño crece, el profesional debe lidiar con las dudas de sus padres. Sin embargo, al alcanzar la adolescencia, los pacientes suelen mostrarse más reticentes a continuar el tratamiento farmacológico que sus progenitores.

Factores que influyen en el uso de fármacos para el TDAH

Existen factores relacionados con los padres de los pacientes que pueden impactar en el tratamiento psicofarmacológico del TDAH. Por ejemplo, se ha visto que la concepción de este padecimiento como una entidad clínica que requiere intervenciones biológicas mejora la adhesión al tratamiento a largo plazo. Asimismo, los procesos diagnósticos prolijos y completos tienden a favorecer la aceptación de las indicaciones por parte de las familias. Por otro lado, el conocimiento sobre el TDAH aumenta la voluntad de los padres a utilizar medicación.

Entre las características del niño que influyen en su tratamiento, la menor edad, la mayor gravedad de los síntomas de TDAH, las dificultades conductuales y del aprendizaje y las experiencias pasadas con la medicación pueden aumentar el uso de los fármacos a largo plazo. Entre los adolescentes, la creencia de que la medicación es eficaz y la falta de efectos adversos pasados aseguran un tratamiento más prolongado. Asimismo, si la persona se siente aislada de sus pares por el TDAH, es más probable que sostenga el uso de fármacos, mientras que las visiones negativas acerca de los psicofármacos condicionan un abandono precoz.

Por último, deben tenerse en cuenta algunas características del tratamiento y de los proveedores de salud. La relación fluida y la confianza entre los padres y los profesionales se asocian con mayor aceptación del tratamiento farmacológico a largo plazo. Sin embargo, los costos de los distintos medicamentos, la escasa cobertura en salud y la necesidad de suspender actividades laborales pueden dificultar la adhesión. La habilidad de los profesionales para clarificar las preferencias de los pacientes y sus padres es fundamental para una alianza terapéutica exitosa.

Dificultades y oportunidades

La importancia de la evaluación de la adhesión al tratamiento farmacológico del TDAH radica en la necesidad de proveer el mejor cuidado posible para los niños afectados. Esta actitud asegura el bienestar social, económico y de salud mental. En este aspecto, la falta de información contundente de la eficacia de la medicación a largo plazo puede complicar el panorama. Actualmente, se están realizando estudios con una enorme cantidad de participantes mediante la utilización de bases de datos de los sistemas de salud alrededor del mundo, así como con el empleo de métodos estadísticos complejos. Estos protocolos pueden proveer una descripción certera de los patrones de uso de psicofármacos en el tratamiento de niños con TDAH y sus resultados. Por otro lado, deben tenerse en cuenta las características específicas de cada individuo y su familia, lo cual no suele ocurrir en este tipo de estudios. Asimismo, es importante que los profesionales reconozcan las limitaciones del abordaje exclusivamente farmacológico del TDAH. Incluso los padres que más confían en la medicación pueden identificar dificultades a nivel de su sobrecarga y las preocupaciones asociadas con eventos adversos, lo que puede llevar a una falta de adhesión a las indicaciones.

La inclusión de los niños como participantes activos de su tratamiento ofrece otro reto. Si bien esta actitud es éticamente saludable e involucra a los principales interesados en su propio bienestar, su implementación puede ser compleja en niños muy pequeños. El entendimiento de las opiniones y preocupaciones de los jóvenes acerca de su terapéutica se relaciona con la obtención de mejores resultados, así como una alianza terapéutica sólida favorece el mantenimiento del tratamiento.

Conclusión

La medicación es un factor clave en el tratamiento de niños con TDAH, y sus patrones de uso son complejos. Muchos pacientes con indicación de farmacoterapia abandonan los distintos agentes, lo que puede explicarse mediante factores de los propios pacientes, sus padres y los proveedores de salud.

Especialidad: Bibliografía - Neurología