Comorbilidad Frecuente entre el TDAH y el Abuso de Sustancias

• TITULO :  Comorbilidad Frecuente entre el TDAH y el Abuso de Sustancias
• AUTOR :  Sullivan M, Rudnik-Levin F
• TITULO ORIGINAL :  Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Abuse: Diagnostic and Therapeutic Considerations
• CITA : Annals of the New York Academy of Sciences 931251-270, Jun 2001
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los trastornos por uso indebido de sustancias coexisten con frecuencia, lo cual genera inconvenientes diagnósticos y terapéuticos.

Introducción y Objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos por uso indebido de sustancias coexisten con frecuencia, lo cual genera inconvenientes diagnósticos y terapéuticos. Esto se debe a que las sustancias de abuso pueden generar síntomas similares a los observados en pacientes con TDAH, en tanto que los síntomas de TDAH pueden dificultar la respuesta al tratamiento.

En el presente estudio se evaluaron diferentes aspectos de la comorbilidad entre el TDAH y el consumo de sustancias. La evaluación incluyó factores genéticos, epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos.

Epidemiología

El TDAH es el trastorno conductual más frecuente en la población pediátrica. No obstante, también se observa en adultos. De hecho, hasta el 70% de los niños con TDAH podrían presentar sintomatología persistente durante la adultez, en tanto que del 1% al 5% de la población padecería el trastorno. De todos modos, las prevalencias informadas son heterogéneas y dependen de la metodología aplicada en cada estudio, entre otros factores.

Dada la ausencia de estudios epidemiológicos sobre la presencia de TDAH en la población general o de individuos con trastornos por consumo de sustancias, no se cuenta con datos claros sobre la prevalencia de la comorbilidad. No obstante, se sabe que los niños con TDAH tienen un riesgo mayor de comorbilidad con los trastornos de la personalidad, de la conducta y relacionados con el consumo de sustancias en comparación con los niños sin TDAH. El riesgo de consumo de sustancias también es mayor en adultos con antecedente de TDAH y síntomas persistentes.

De acuerdo con lo sugerido por diversos autores, el consumo de sustancias podría ser una forma de automedicación en individuos con TDAH. La presencia de determinados síntomas, como la impulsividad o la disfunción social y laboral, puede favorecer el consumo y dificultar el tratamiento. No obstante, el diagnóstico de TDAH en poblaciones con abuso de sustancias es difícil y generalmente requiere la persistencia de determinados síntomas o conductas durante la adultez. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento farmacológico influye sobre la asociación entre el TDAH y el consumo de sustancias. En este sentido, el TDAH no tratado sería un factor de riesgo significativo de trastorno por consumo de sustancias, aun en presencia de un trastorno de conducta.

TDAH y dependencia de nicotina y otras sustancias

La nicotina disminuiría los síntomas de TDAH. En coincidencia, la frecuencia de tabaquismo en la población de adultos con TDAH es mayor en comparación con lo observado en la población general. Asimismo, se informó que el TDAH se asocia con el inicio temprano del tabaquismo. Es posible que los diferentes síntomas de TDAH favorezcan el consumo de distintas sustancias psicoactivas. Mientras que los psicoestimulantes aliviarían el déficit de atención, el alcohol y los opioides disminuirían la ansiedad y la activación.

La nicotina es un agonista dopaminérgico indirecto. Este efecto dopaminérgico coincide con el de los psicoestimulantes empleados para el tratamiento de los pacientes con TDAH. En consecuencia, la nicotina mejora la atención y disminuye la activación, la disforia y la hiperactividad motora. También se informó que la nicotina en concentraciones bajas actúa como estimulante, en tanto que en concentraciones mayores provocaría sedación. De hecho, en estudios recientes se sugirió la utilidad terapéutica de la nicotina en pacientes con TDAH.

La asociación entre el TDAH y el consumo de alcohol no es clara, aunque se informó un índice significativamente superior de abuso o dependencia simultánea de diferentes drogas en presencia de TDAH, principalmente marihuana, cocaína y estimulantes. Puede indicarse que el TDAH es más frecuente entre los individuos que buscan tratamiento para dejar de consumir cocaína que en la población general. Además, la intoxicación aguda con cocaína genera síntomas típicos de TDAH, aunque se desconoce si el consumo crónico de cocaína provoca síntomas persistentes en individuos sin antecedente de TDAH.

Genética y neurobiología del TDAH

El TDAH tiene un componente etiológico genético y una asociación genética con los trastornos por consumo de sustancias. Por ejemplo, se informó que los hijos de los individuos con alcoholismo presentan índices superiores de TDAH en comparación con los hijos de las personas sin alcoholismo. Es posible que exista un locus en común para el TDAH y el abuso de sustancias. No obstante, el TDAH sería una enfermedad heterogénea desde el punto de vista genético ya que también presenta niveles elevados de comorbilidad con los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y de la conducta.

Los resultados de un estudio realizado en familias antisociales permiten indicar que las mujeres requieren más factores etiológicos familiares para presentar TDAH en comparación con los hombres. No obstante, no se observan casos familiares de TDAH, sino de aumento del riesgo de trastornos psiquiátricos. Entre los genes candidatos relacionados con el TDAH se propusieron los que codifican al transportador de dopamina (DAT) y a los receptores dopaminérgicos D2 y D4 (DRD2 y DRD4). Es posible que los factores genéticos presentes en individuos con TDAH también confieran cierto riesgo de trastornos por consumo de sustancias. Otros autores hallaron que existen genes en común entre el síndrome de Tourette y el TDAH y determinados comportamientos obsesivos compulsivos que aumentan el riesgo de abuso de drogas en adultos.

El efecto terapéutico de los estimulantes en presencia de síntomas de TDAH coincide con el papel de los circuitos regulatorios dopaminérgicos ubicados en la corteza prefrontal y los ganglios basales. Las drogas estimulantes influyen sobre la liberación y la recaptación de dopamina y tienen un efecto modulador frontoestriatal. La estimulación dopaminérgica mejoraría la cognición, especialmente ante un nivel elevado de demanda cognitiva. En coincidencia, el metilfenidato aumentaría la activación estriatal en presencia de TDAH durante pruebas de inhibición de la respuesta.

Tratamiento de los pacientes con TDAH y abuso de sustancias

Los fármacos más utilizados en la actualidad para el tratamiento de los niños con TDAH son los estimulantes como el metilfenidato, la D-anfetamina y la pemolina magnésica. Dichas drogas también se emplearon en adultos con síntomas de TDAH persistentes. Si bien el uso de metilfenidato se asoció con una mejoría rápida de los síntomas de TDAH, no se cuenta con información suficiente y directa acerca de su empleo en pacientes con abuso de sustancias. Los inhibidores de la recaptación de serotonina no resultaron beneficiosos, en tanto que la venlafaxina y el bupropión podrían ser de utilidad.

Según los resultados obtenidos en diferentes estudios, el metilfenidato aumenta la probabilidad de disminución de los síntomas de TDAH en adultos que presentan comorbilidad con el abuso de sustancias. En otro estudio, la administración de metilfenidato a pacientes con TDAH en comorbilidad con el consumo de sustancias se asoció con una disminución de la hiperactividad, la impulsividad y los trastornos de atención. Asimismo, se observó una mejora de los síntomas de TDAH ante la aplicación de la escala Targeted Attention Deficit Disorder Symptoms (TADDS).

La combinación de terapia conductual y farmacológica mejoró el cumplimiento terapéutico en pacientes con TDAH en comorbilidad con el consumo de sustancias. Los abordajes no farmacológicos deberían destinarse a disminuir la impulsividad y mejorar las habilidades sociales y la autoestima. Más allá de la psicoterapia, puede ser de utilidad aplicar la psicoeducación, la terapia familiar y otros abordajes cognitivo conductuales. De hecho, en diferentes estudios se acentúa sobre la importancia del abordaje multimodal en pacientes con TDAH en comorbilidad con abuso de sustancias. Por último, el éxito del tratamiento en dichos individuos dependerá de la modificación de los abordajes de acuerdo con las dificultades de cada caso en particular.

Es necesario contar con estudios adicionales sobre el tratamiento de los pacientes con TDAH en comorbilidad con el abuso de sustancias.

Especialidad: Bibliografía - Neurología