Comparación de Acebutolol con o sin Hidroclorotiazida Versus Carvedilol con o sin Hidroclorotiazida en Pacientes de Raza Negra con Hipertensión Sistémica Leve a Moderada

• AUTOR : Radevski IV, Valtchanova SP, Candy GP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Acebutolol with and without Hydrochlorothiazide Versus Carvedilol with and without Hydrochlorothiazide in Black Patients with Mild to Moderate Systemic Hypertension
• CITA : American Journal of Cardiology 84(1):70-75, Jul 1999
• MICRO : La monoterapia con acebutolol y carvedilol se asoció con una reducción modesta pero significativa de la presión arterial. Al combinarlos con un diurético tiazídico se produjo una reducción tensional marcada y significativa. El tratamiento utilizado en este estudio no ocasionó ningún efecto metabólico adverso.

Introducción

En el presente estudio aleatorizado, los autores evaluaron la eficacia antihipertensiva de dos beta bloqueantes, acebutolol y carvedilol, mediante el control en consultorio y la utilización de la evaluación ambulatoria de la presión arterial (EAPA). Si los pacientes no alcanzaban las metas de PA establecidas se les agregó hidroclorotiazida; si tampoco conseguían esos niveles, en una tercera etapa se incrementó la dosis de beta bloqueantes.

Material y métodos

Se incluyeron personas de raza negra con hipertensión arterial (HTA) leve a moderada que reunían los dos criterios de inclusión siguientes: (1) un promedio de presión arterial diastólica (PAD) > 95 mm Hg y < 115 mm Hg, obtenida de un promedio de 10 lecturas durante un período de 30 minutos; (2) un promedio de PAD diurna > 90 mm Hg y < 110 mm Hg. En el inicio se registraron 49 pacientes, 9 de los cuales se perdieron durante el seguimiento y no se los incluyó en el análisis. La media de edad fue de 53 + 11 años, 16 fueron hombres y 4 fumadores. En todos los pacientes se utilizó un período de 2 semanas sin tratamiento farmacológico, seguido por otro período similar en el cual se les administró placebo, luego se los asignó en forma aleatoria para la fase activa de tratamiento, que tuvo una duración de 12 meses. Los criterios de exclusión abarcaron embarazo o lactancia, PAD > 110 mm Hg, presión arterial sistólica (PAS) > 200 mm Hg, HTA secundaria, infarto de miocardio o insuficiencia cerebrovascular en los 6 meses previos al ingreso, arritmias cardíacas, diabetes, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal o hepática clínicamente importante, alteraciones en los electrolitos, antecedentes de alcoholismo o drogadicción, de hipersensibilidad o intolerancia a cualquiera de los fármacos evaluados e indicación de tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroides.

Se trató de un estudio prospectivo, aleatorizado, realizado en un solo centro, que comprendió 3 fases: (1) 2 semanas libres de fármacos; (2) 2 semanas de placebo para identificar quiénes respondían al mismo; y (3) un período de 12 meses de tratamiento activo. Todos los pacientes fueron asignados en una proporción 1:1 a una de las siguientes ramas de tratamiento: 200 mg/día de acebutolol o 25 mg/día de carvedilol. Cada 3 meses se realizó un EAPA de 24 horas. Si se alcanzaba un control adecuado de PAD -definido como un promedio de PAD durante el día < 90 mmHg-, los pacientes permanecían en su grupo de tratamiento. Si no se obtenía un control tensional adecuado, se pasaba a la segunda etapa: 200 mg/día de acebutolol o 25 mg/día de carvedilol más 12.5 mg/día de hidroclorotiazida (HCT). Si no se obtenía nuevamente el control adecuado de la PA se pasaba a la tercera etapa: acebutolol en dosis de 400 mg/día o carvedilol 50 mg/día más 25 mg/día de HCT.

Resultados

Los participantes presentaron aumento del índice de masa corporal. El ingreso de sal se mantuvo estable a lo largo del estudio (de 1 a 3 g por día). La creatinina se encontró dentro de límites normales y en 3 pacientes se detectó microalbuminuria.

Ambos beta bloqueantes se asociaron con un descenso significativo de los valores de PA de consultorio (acebutolol produjo un descenso de la PAS y PAD de 10 mm Hg y 5 mm Hg, respectivamente, mientras que con carvedilol el descenso fue de 8 mm Hg y 5 mm Hg). También se observaron reducciones significativas en los valores de PA determinados por el EAPA. No se encontraron diferencias sustanciales en el descenso tensional entre los grupos.

El valor de PAD < 90 mm Hg (control de la PA) se consiguió en el 45% (9 de 20) de los pacientes asignados a acebutolol y en el 35% de los asignados a carvedilol (7 de 20). La disminución de la PAD de 10 mm Hg o más (respuesta favorable) se obtuvo en el 25% de los pacientes con acebutolol y en el 45% de los asignados a carvedilol. La frecuencia cardíaca durante las 24 horas disminuyó en forma significativa en ambos grupos.

A los 3 meses, el 45% de los pacientes en el grupo que recibió acebutolol continuó con monoterapia, mientras que en el grupo tratado con carvedilol esto sucedió en el 35% de los casos. Sin embargo, el efecto de la monoterapia disminuyó en forma progresiva durante los 12 meses de seguimiento; en el grupo acebutolol, sólo 1 paciente (6%) mantuvo su respuesta satisfactoria versus 2 pacientes (11%) en el grupo carvedilol.

La asociación de beta bloqueantes y diurético produjo un control adecuado y un efecto favorable durante los 12 meses. En el grupo tratado con acebutolol, el 53% de los pacientes presentó un control adecuado de la PA y el 76% mostró una respuesta favorable con la combinación al final del estudio, mientras que en la rama carvedilol más HCT, las 2 variables se obtuvieron en el 67% de los casos.

En los pacientes que respondieron, el tratamiento combinado se asoció con una adecuada relación valle-pico para la PAS y la PAD. Este análisis incluyó sólo a los pacientes con buena respuesta debido a que la relación valle-pico en los no respondedores no tiene valor clínico.

Con ninguno de los tratamientos se advirtió un cambio apreciable en el índice de masa del ventrículo izquierdo, quizá debido al tamaño reducido de la muestra. Tampoco se observaron efectos perjudiciales sobre la función ventricular en ninguno de los grupos.

Ningunos de los fármacos produjo cambios significativos en las determinaciones bioquímicas, y ambos esquemas fueron bien tolerados, no se produjeron efectos adversos serios, ningún paciente murió durante el estudio o lo abandonó por efectos adversos.

Discusión

Los principales hallazgos del estudio señalaron: (1) la monoterapia con los dos beta bloqueantes investigados se asoció con una modesta pero significativa reducción de la PA ambulatoria. A los 12 meses, sólo 1 paciente tratado con acebutolol y 2 con carvedilol mantenían una respuesta adecuada de la PA y continuaron con la monoterapia; (2) la asociación de los beta bloqueantes con HCT produjo una marcada y significativa reducción de la PA a los 12 meses, con control adecuado y respuesta, y debería ser el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con características similares a los incluidos en esta investigación. El efecto antihipertensivo de la combinación se mantuvo a lo largo de las 24 horas, con una adecuada relación valle-pico; (3) ambos tratamientos redujeron en forma significativa la frecuencia cardíaca; (4) ningún tratamiento produjo un cambio apreciable en la masa ventricular izquierda y no se observaron efectos perjudiciales en la función ventricular; (5) no se notaron alteraciones bioquímicas en ninguno de los grupos, ambos tratamientos fueron bien tolerados, sin efectos adversos serios ni mortalidad durante el estudio, y sin necesidad de abandono por parte de los pacientes.

Conclusiones

La utilización a largo plazo de tratamiento combinado entre beta bloqueantes y diurético en alguna medida se encuentra limitada por la tendencia de ambas clases de fármacos a producir alteraciones bioquímicas, tales como aumento del colesterol, los triglicéridos, la glucemia y el ácido úrico. El tratamiento combinado utilizado en este estudio no se asoció con ningún efecto metabólico adverso y fue bien tolerado, sin mortalidad ni efectos adversos serios durante el estudio, lo cual puede indicar que los nuevos beta bloqueantes, como el acebutolol y el carvedilol, en combinación con HCT pueden presentan un perfil más favorable y se deberían elegir respecto de los beta bloqueantes anteriores, concluyen los autores. Estos hallazgos concuerdan con lo observado en el Treatment of Mild Hypertension Study respecto del efecto metabólico neutro del acebutolol.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología