Comparación de Bivalirudina Versus Heparina Durante la Intervención Coronaria Percutánea, Estudio Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE)-1

• AUTOR : Lincoff AM, Bittl JA, Kleiman NS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Bivalirudin Versus Heparin During Percutaneous Coronary Intervention (the Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events [REPLACE]-1 Trial)
• CITA : American Journal of Cardiology 93(9):1092-1096, May 2004
• MICRO : El estudio confirma la seguridad y eficacia del tratamiento combinado con bivalirudina más inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea.

Introducción

Cada vez hay mayor número de estudios que indican que la bivalirudina es mejor anticoagulante que la heparina durante la intervención coronaria percutánea (ICP). Recientemente el ensayo Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE)-2 realizado en más de 6 000 enfermos sometidos a ICP programada o de urgencia demostró que la bivalirudina -con el agregado opcional de inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa en sólo el 7.2% de los enfermos- protegía contra eventos isquémicos. En este contexto, la estrategia no era inferior a heparina más inhibidores de GP pero se asociaba con menor riesgo de sangrado mayor a menor costo. Si bien el REPLACE-2 avaló el uso de la bivalirudina durante la ICP, el estudio brindó escasa información en relación con la evolución obtenida en enfermos tratados con la droga más bloqueantes de GP IIb/IIIa. En esta oportunidad, los autores refieren los resultados de un amplio estudio piloto realizado en más de 1 000 enfermos.

Métodos

El REPLACE-1 fue una investigación piloto de preparación para el REPLACE-2. Los pacientes que serían sometidos a ICP con un dispositivo aprobado en 77 centros entre 2000 y 2001 fueron incluidos en el estudio a menos que presentaran infarto agudo de miocardio o patologías asociadas con mayor riesgo de sangrado. Tampoco se incluyeron individuos tratados con heparina no fraccionada en las 6 horas anteriores, heparina de bajo peso molecular en las 12 horas previas, abciximab en los 7 días anteriores, o eptifibatide o tirofibán en las 12 horas anteriores al estudio. Todos los participantes recibieron aspirina y, en el caso de que estuviera planificada la colocación de stent, también fueron tratados con clopidogrel en dosis de 300 mg seguido por 75 mg por día durante 30 días o más. La decisión de administrar inhibidores de GP estuvo a cargo del profesional y los pacientes fueron asignados a recibir bivalirudina o heparina durante el procedimiento. La bivalirudina se administró en dosis de 0.75 mg/kg en forma de bolo seguido de infusión de 1.75 mg/kg/h durante el procedimiento. La heparina se indicó en dosis iniciales de 60 a 70 U/kg y se ajustaron de manera tal de mantener un tiempo de coagulación activado (TCA) de 200 a 300 segundos. El punto de evaluación estuvo integrado por la combinación de muerte, infarto agudo de miocardio o necesidad de revascularización en el momento del alta o durante las 48 horas de aleatorización. La presencia de infarto se definió por la aparición de ondas Q en dos o más derivaciones electrocardiográficas contiguas o por la elevación de la creatinquinasa o su isoenzima MB tres o más veces por encima de los valores normales. Se consideró sangrado mayor a la hemorragia intracraneal, intraocular o retroperitoneal, o al sangrado que se asoció con descenso de la hemoglobina en 3 g/dl o superior.

Resultados

Se enrolaron 1 056 pacientes sin diferencias basales importantes. Inmediatamente antes de la colocación del dispositivo (balón, stent), el TCA promedio fue 66 segundos más largo en pacientes tratados con bivalirudina en comparación con los que recibieron heparina. Lo mismo ocurrió hacia el final del procedimiento. La diferencia en este parámetro fue independiente del uso concomitante de inhibidores de GP IIb/IIIa.

El 6.9% (36 de 524) de los enfermos tratados con heparina en comparación con el 5.6% (30 de 532) de los asignados a bivalirudina (reducción relativa del riesgo del 19%, p = 0.40) alcanzó el punto primario combinado de análisis. Al analizar separadamente cada componente se registró una tendencia favorable en los pacientes tratados con bivalirudina. Hubo sangrado mayor en el 2.7% de los enfermos que recibieron heparina y en el 2.1% de los tratados con bivalirudina; reducción relativa del 22%, p = 0.52. No se constató relación entre el sangrado mayor y los niveles de TCA en ningún grupo de tratamiento. Se produjo trombocitopenia en el 1.5% y 1% de los enfermos, respectivamente; todos ellos habían recibido inhibidores de GP IIb/IIIa. La tendencia a menor número de eventos isquémicos con bivalirudina se observó independientemente del tratamiento con inhibidores de GP IIb/IIIa. En cambio, los índices de sangrado se redujeron en pacientes tratados con bivalirudina respecto de los que recibieron heparina sólo al considerar aquellos en quienes no se habían utilizado antagonistas de GP.

Discusión

Este amplio estudio, multicéntrico y aleatorizado valoró fundamentalmente la evolución de enfermos en quienes se reemplazó la terapia con heparina por bivalirudina, durante la ICP. En alrededor de 1 000 pacientes, la mayoría de ellos sometidos a la colocación de stent con tratamiento basal con clopidogrel e inhibidores de GP IIb/IIIa, el índice de eventos isquémicos y hemorrágicos tendió a ser aproximadamente 20% más bajo en los tratados con bivalirudina respecto de los que recibieron heparina. Por lo tanto, la investigación avala la seguridad y eficacia de este abordaje antitrombótico combinado y apoya el uso de bivalirudina como alternativa a la heparina en pacientes sometidos a ICP.

Los autores recuerdan que la bivalirudina bloquea directamente el sitio de reconocimiento del fibrinógeno y los sitios catalíticos de la trombina pero, a diferencia de la heparina, también puede neutralizar a la trombina unida al coágulo. A su vez, no requiere de cofactor, no se inactiva por inhibidores circulantes, no se une a otras proteínas plasmáticas y no activa plaquetas. Todas estas propiedades tornan a la bivalirudina una opción muy interesante para el tratamiento agudo de pacientes con enfermedad cardiovascular.

A pesar de las limitaciones del análisis de subgrupos por el número limitado de enfermos y porque el tratamiento con inhibidores de GP IIb/IIIa no fue aleatorizado, la bivalirudina parece ser útil para suprimir eventos isquémicos cuando se la utiliza aisladamente o en combinación con estos agentes. Más aun, los resultados del REPLACE-1 sugerirían que el beneficio de la bivalirudina -en términos de sangrado- se atenúa en forma parcial cuando el enfermo recibe simultáneamente antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa. En conclusión, los hallazgos de esta investigación avalan el uso de la bivalirudina como agente antitrombótico durante procedimientos de intervención coronaria, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía