Comparación de la Asociación entre Prevalencia de Enfermedad y Uso Inapropiado de Medicación en Tres Cohortes de Adultos de Edad Avanzada

• AUTOR : Rigler SK, Perera S, Jachna C y colaboradores.
• TITULO ORIGINAL : Comparison of the Association between Disease Burden and Inappropriate Medication Use across Three Cohorts of Older Adults
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2(4):239-247, Dic 2004
• MICRO : La relación entre la frecuencia de enfermedad y el uso inapropiado de medicación varía según el contexto. Los pacientes que son asistidos ambulatoriamente y en instituciones parecen ser los más susceptibles a recibir fármacos inadecuados.

Introducción

El uso de fármacos potencialmente riesgosos es común en instituciones geriátricas (IG), en las cuales los ancianos internados son, además, particularmente susceptibles a sufrir efectos adversos relacionados con fármacos. Sin embargo, aunque las personas de edad avanzada que residen en la comunidad habitualmente gozan de mejor salud y reciben, en términos generales, menos cantidad de fármacos, las medicaciones prescritas no suelen estar sujetas a la misma regulación que en el caso de las IG. Por su parte, los ancianos más comprometidos asistidos en instituciones y en servicios ambulatorios (IA) integran un grupo particular. De hecho, comparten con los pacientes de IG una elevada carga de patologías y un alto nivel de uso de medicación, pero sus tratamientos no suelen estar controlados en la misma forma. Por lo tanto, también es frecuente el uso inapropiado de medicación en este contexto. La comparación entre la población adulta ambulatoria, los ancianos que reciben asistencia en IA y aquellos atendidos en IG sería de gran utilidad para comprender las consecuencias de diferentes procesos de atención médica dentro y fuera de distintos ámbitos institucionales. Sin embargo, añaden los expertos, existen diferencias demográficas y clínicas relevantes entre estas comunidades y se desconoce el verdadero efecto de la medicación inapropiada en pacientes de edad avanzada, institucionalizados y ambulatorios, luego del ajuste según la cantidad y gravedad de las patologías y las diferencias demográficas. El objetivo del estudio actual fue evaluar este punto a partir de beneficiarios del sistema Medicaid de Kansas.

Materiales y métodos

La investigación actual forma parte de un análisis retrospectivo de afiliados a dicho sistema de 65 años o más (n: 41 813). Se seleccionó aleatoriamente un 15% de dicha población: 4 735 habitantes. Los beneficiarios se clasificaron en tres grupos mutuamente excluyentes: cohorte ambulatoria (CA), enrolados en el Kansas Frail and Elderly Program; sujetos con asistencia en IA; y pacientes internados en IG durante 270 días o más. Se adoptó una lista de fármacos considerados invariablemente inapropiados para ser usados en personas ancianas, según los criterios revisados de Beers de 1997. Esta definición considera que tales drogas no deberían utilizarse bajo ninguna circunstancia e incluye, entre otras, algunos analgésicos, antiarrítmicos, antidepresivos, antieméticos, antihistamínicos, antihipertensivos e hipoglucemiantes. Las patologías se clasificaron según la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) mientras que el impacto de enfermedad se calculó según la Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Sin embargo, debido a que este último instrumento es un marcador de impacto global de patología e incorpora un amplio espectro de sistemas orgánicos, dos médicos separadamente agruparon todos los códigos del ICD-9-CM en 14 categorías del CIRS-G, con una concordancia casi absoluta. En función de la distribución de los resultados se estipuló un impacto de enfermedad de 0 o 1; 2 o 3; 4 o 5; y 6 o más categorías. Se efectuó estadística descriptiva para las tres cohortes según características demográficas, número total de prescripciones por mes, prevalencia de cada categoría de patología y sumatoria total de impacto de enfermedad. Se aplicó regresión logística para determinar la asociación entre carga de patología y utilización inapropiada de medicación con ajuste según factores demográficos y sin él. El nivel inferior de impacto de enfermedad (categoría 0 o 1 ) se tomó como grupo de referencia.

Resultados

La cohorte final de análisis estuvo integrada por 3 185 personas: 1 163 constituyeron la CA; 858 fueron sujetos de IA y 1 164 estaban internados en IG. La muestra de IG fue la de más edad mientras que la de IA fue la que incluyó mayor número de mujeres. Si bien los sujetos de raza blanca predominaron en todos los grupos, la CA tuvo una proporción mayor de personas no blancas, respecto de las restantes dos cohortes. El número promedio de prescripciones por mes fue mayor en el grupo de IG e IA. El impacto global por enfermedad fue más alto en la cohorte IA e IG respecto de la CA.

El índice general de utilización inapropiada de medicamentos durante la investigación fue del 21% en la CA, del 48% en el grupo IA y del 38% en la cohorte IG. El propoxifeno fue el fármaco más utilizado en forma inadecuada en todas las cohortes, seguido por antihistamínicos, amitriptilina y relajantes musculares. La prevalencia de uso inapropiado de drogas varió según el número de patologías. En las CA e IA, la frecuencia aumentó notoriamente cuanto mayor resultó la carga de patologías, fenómeno que no se observó en el grupo de IG, en el cual el uso de medicación inapropiada se mantuvo relativamente constante, aproximadamente en un 38%. El índice más alto, de 61%, se constató en la cohorte IA con el mayor número de enfermedades.

En los modelos con y sin ajuste, la influencia de la mayor carga de enfermedad fue más marcada en la CA (p < 0.001) y se atenuó pero aún estuvo presente significativamente en el grupo IA (p < 0.001); en cambio desapareció en la cohorte de IG. En los modelos sin ajuste, los odds ratio (OR) de uso inapropiado de medicación en sujetos con mayor carga patológica, respecto de enfermos con menor número de enfermedades, fueron de 8.4 y de 3.1 en la CA e IA, respectivamente.

El modelo de variables múltiples con control según sexo, edad, raza y número promedio total de prescripciones por mes mostró que el sexo femenino y la cantidad de indicaciones farmacológicas mensuales (ambas con p < 0.001) se asociaron significativamente con mayor riesgo de utilización inapropiada de medicación. La edad y la raza, en cambio, no fueron factores de predicción.

Discusión

El estudio revela tres hallazgos principales. En primer lugar muestra que, en pacientes geriátricos, la probabilidad de recibir medicación inapropiada se incrementa en relación con el número y la gravedad de las patologías. En segundo lugar, la cohorte IA presenta el mayor riesgo, mientras que el fenómeno, aunque aún presente, se mantiene relativamente constante en residentes de IG, independientemente de la carga patológica.

El estado de salud desfavorable se ha asociado con mayor riesgo de medicación inapropiada. Si bien el estudio no tuvo por finalidad brindar una medición directa del estado global de salud en la población analizada, se observó que la cohorte IA y la de IG tuvieron en común una carga patológica muy significativa y un elevado nivel de demanda de atención. Sin embargo, el análisis reveló asociaciones muy distintas entre este hecho y el patrón de utilización de medicación, probablemente como consecuencia de diferentes sistemas de control de prescripción de tratamientos. De hecho, los profesionales que trabajan en instituciones de cuidados prolongados podrían estar particularmente alertas en este sentido. Otro motivo posible es que por lo general se tiende a prescribir menor cantidad de medicamentos en enfermos con demencia, una patología frecuente en sujetos crónicamente institucionalizados. En forma parecida, algunos estudios encontraron que las alteraciones cognitivas reducen el riesgo de tratamientos inapropiados. En otras investigaciones, sin embargo, los resultados fueron opuestos. Por su parte, los individuos residentes en la comunidad es más probable que consulten a distintos profesionales; por ende, la posibilidad de que reciban más fármacos es mayor.

Conclusiones

Las consecuencias que ejerce la presencia de múltiples enfermedades sobre el uso inadecuado de medicación varía según la población de sujetos adultos que se analice. Por lo tanto, las estrategias de intervención deberían ser particularmente programadas para obtenerse los mayores beneficios en los grupos más vulnerables.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría