Comparación de la Eficacia de Distintos Esquemas de Dosificación de Acido Hialurónico en la Artrosis Dolorosa de Rodilla

• AUTOR : Carabba M, Paresce E, Perbellini A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Safety and Efficacy of Different Dose Schedules of Hyaluronic Acid in the Treatment of Painful Osteoarthritis of the Knee with Joint Effusion
• CITA : European Journal of Rheumatology and Inflammation 15(1):25-31, 1995
• MICRO : La administración de 3 o 5 inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, a intervalos semanales, podría ser el esquema asociado con mayor eficacia, respecto de la terapia con una única inyección. El tratamiento se vincula con beneficios sostenidos y es muy bien tolerado.

Introducción

Al momento del presente estudio (1995), los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los corticoides intraarticulares representaban las estrategias disponibles para el tratamiento de la artrosis de rodilla (AR). Cualquiera de ellas es eficaz para el alivio rápido del dolor y para la mejoría funcional de la articulación; sin embargo, la eficacia de estos agentes a largo plazo sigue siendo tema de discusión.

En las últimas décadas surgió un interés especial por la posible utilización de los agentes de acción lenta (symptomatic slow acting drug for osteoarthritis) y por los fármacos con efectos protectores sobre el cartílago articular. El ácido hialurónico (AH) representa un ejemplo del primer grupo, ya que se asocia con alivio sintomático a largo plazo. El AH consiste en secuencias repetidas de disacáridos (ácido glucurónico y N-acetil glucosamina); es sintetizado por las células sinoviales y es responsable de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial y del mantenimiento de la estructura cartilaginosa. En las enfermedades articulares, la concentración y el peso molecular del AH se reducen por acción de los iones superóxido y por la disminución de la síntesis. Los trastornos metabólicos de los condrocitos y la mayor degradación de los proteoglucanos y del colágeno favorecen la aparición de alteraciones en el cartílago articular.

El preparado comercial de AH es una solución viscosa de AH purificado (10 mg/ml), con un peso molecular de 500 kDa a 730 kDa. Los estudios in vitro y los trabajos experimentales demostraron que el AH neutraliza los iones superóxidos, permite la reagregación de los proteoglucanos, estimula la síntesis de AH por las células sinoviales y mejora las propiedades reológicas del líquido sinovial. Diversos estudios clínicos compararon la eficacia del AH, respecto del placebo y de los corticoides, en pacientes con AR; en conjunto, estas investigaciones demostraron que la aplicación intraarticular de 3 a 5 inyecciones de HA, en dosis de 20 mg cada una, se asocia con efectos beneficiosos sobre la articulación.

El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia y la seguridad de diferentes esquemas de terapia con AH, respecto del placebo y de la artrocentesis de la rodilla (ACR).

Pacientes y métodos

En el estudio se incluyeron hombres y mujeres de 40 años o más, con AR, según los criterios del American College of Rheumatology. Los enfermos debían referir dolor en la articulación de 6 meses de duración, debían presentar derrame articular (> 3 ml) y referir dolor con el movimiento, superior a 40 mm en la escala visual analógica (EVA) de 100 mm.

Fueron excluidos los pacientes con artrosis generalizada, los enfermos con posible artritis séptica y los sujetos que habían sido sometidos a ACR o a la inyección intraarticular de esteroides en el transcurso de los 3 meses previos al estudio. Tampoco se incluyeron los pacientes con artrosis grave. Durante el estudio no se permitió el uso de otros tratamientos para la artrosis, con excepción del paracetamol.

El ensayo de 6 meses, prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo se llevó a cabo en un único centro. Los enfermos fueron tratados con AH (20 mg/2 ml) o placebo por vía intraarticular. Debido a las diferencias en las propiedades de la solución de AH y de la solución salina, los controles fueron realizados por investigadores independientes que desconocían el tratamiento asignado.

Los cinco grupos de estudio estuvieron representados por los enfermos asignados a placebo, a ACR y a una, 3 o 5 inyecciones intraarticulares de AH (20 pacientes en cada grupo). Las aplicaciones se realizaron a intervalos semanales, durante 4 semanas.

Se realizó la punción y aspiración del líquido articular al inicio, en el día 35 (una semana después de la última aplicación) y a los 2 meses de comenzado el estudio.

Los controles se realizaron en los días 0, 7, 14, 21, 28, 35 y 60. Los parámetros de eficacia consistieron en la intensidad del dolor en reposo y con el movimiento (evaluada con EVA de 100 mm); la movilidad articular, medida con goniometría; el Lequesne Index (ISOAK), la utilización diaria de paracetamol, la presencia de derrame articular y la percepción general de eficacia, referida por los enfermos y los investigadores.

La duración del efecto (recurrencias) se determinó al final de 4 meses adicionales de seguimiento sólo en aquellos enfermos en quienes la terapia se asoció con eficacia regular, buena o muy buena en la visita del día 60. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos clínicos y bioquímicos.

Las comparaciones estadísticas se efectuaron con pruebas de Cochran-Mantel-Hanszel o de chi al cuadrado, según el caso.

Resultados

En el estudio se incorporaron 37 hombres y 63 mujeres; no se produjo interrupción prematura alguna entre los días 0 y 60. Las características demográficas y clínicas basales fueron similares en los cinco grupos.

El tratamiento con 3 o 5 inyecciones intraarticulares de AH se asoció con mejorías clínicas significativamente más importantes, en comparación con las otras estrategias.

El dolor con el movimiento se redujo en todos los grupos de enfermos, aunque sustancialmente más en los pacientes asignados a 3 y 5 inyecciones de AH (p < 0.0051). El dolor en reposo se redujo en todos los grupos, con excepción de aquel que incluyó a los enfermos asignados sólo a ACR. Al día 35, las modificaciones fueron de -8.2 mm en el grupo placebo, de -2.9 mm en el grupo de ACR, de -9 mm en los pacientes que recibieron una inyección de AH, de -14.4 mm en los enfermos asignados a 3 aplicaciones y de -15.3 mm en los pacientes que recibieron 5 inyecciones de AH. A los 60 días, los valores fueron de -5.7 mm, -0.1 mm, -6.4 mm, -11.7 mm y -15.3 mm, respectivamente. Las diferencias entre los pacientes asignados a 3 y 5 inyecciones de HA y los enfermos de los grupos restantes fueron significativas (p < 0.0051). En esos dos grupos, la mejoría máxima se constató en el día 35 y se mantuvo hasta el final del estudio, en el día 60. La capacidad funcional (evaluada con la escala ISOAK en el día 60) sólo mejoró en los enfermos que recibieron AH (-1.4 en el grupo de una inyección, -2.9 en el grupo de 3 aplicaciones y -3.5 en el grupo de 5 inyecciones). La mejoría se constató a partir del día 28 y fue más importante en los enfermos asignados a 3 y 5 inyecciones de AH, respecto de los sujetos que recibieron una única aplicación (p < 0.0051 en el día 60).

La flexión mejoró en estos mismos grupos, con diferencias significativas respecto de los grupos restantes (p < 0.0051). El mismo patrón se observó para el derrame articular, entre los días 0 y 60. La cantidad de enfermos que utilizaba paracetamol al inicio fue escasa y se mantuvo similar en el transcurso del estudio.

Un porcentaje significativamente más alto de enfermos asignados al tratamiento con HA refirió una percepción favorable de la terapia; las referencias de los investigadores siguieron el mismo patrón. Se encontraron diferencias sustanciales entre los enfermos asignados a 3 y 5 inyecciones de AH, respecto del grupo de ACR y de placebo, en todos los parámetros de evolución. A los 4 meses de comenzado el tratamiento, el 50% de los enfermos asignados a 5 aplicaciones de HA seguía satisfecho con la terapia. El número de pacientes que ingresó en la fase de observación a largo plazo, sin embargo, fue escaso, de modo tal que los datos en los controles de los meses 5 y 6 no fueron suficientes para establecer conclusiones firmes. Sólo 4 enfermos refirieron el aumento transitorio del dolor articular, luego de las punciones (un paciente en el grupo de ACR y un sujeto en cada uno de los grupos de AH).

Discusión

Diversos estudios demostraron la eficacia sintomática prolongada, luego del tratamiento intraarticular con AH. En el presente estudio, los beneficios se observaron especialmente en los enfermos que recibieron 3 o 5 aplicaciones, una vez por semana, respecto del placebo y de la ACR.

Los criterios principales de valoración fueron el alivio de los síntomas y la interferencia de la enfermedad con las actividades cotidianas (ISOAK) a los 2 meses de comenzado el tratamiento. Para ambos parámetros, la mayor eficacia se comprobó en los enfermos que recibieron 3 y 5 inyecciones de HA. La movilidad articular, el derrame y la evaluación general efectuada por los enfermos y los investigadores también favoreció al tratamiento con AH.

No se registraron diferencias importantes entre los enfermos asignados a 3 o 5 aplicaciones de AH; sin embargo, los beneficios tendieron a ser superiores en el último grupo.

Los hallazgos de la segunda fase del trabajo, de seguimiento prolongado, demostraron que los efectos de la ACR y del placebo son de corta duración; incluso más, la mayoría de los sujetos asignados a estos grupos no ingresó a la fase de observación por falta de eficacia de la terapia. En los pacientes que recibieron AH, los efectos terapéuticos observados en los primeros 4 meses se vincularon con la dosis. De hecho, la eficacia fue más prolongada en los enfermos que recibieron 5 aplicaciones de AH. Sin embargo, los autores destacan que los índices elevados de abandono del protocolo en los últimos 2 meses impidieron establecer conclusiones firmes en este contexto.

El tratamiento con AH fue muy bien tolerado. El efecto máximo se observó luego de la tercera aplicación, persistió durante el segundo mes y hubo recidiva sólo después del tercero y cuarto meses de seguimiento.

Conclusión

En conjunto, los resultados avalaron la eficacia del AH, en esquemas de 3 o 5 inyecciones intraarticulares, para el tratamiento de la AR.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Tratamiento del dolor