Comparación de la Eficacia de la Terapia de Mantenimiento con Esomeprazol y Pantoprazol luego de la Curación de la Esofagitis Erosiva

• AUTOR: Labenz J, Armstrong D, Eklund S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Esomeprazole 20 mg vs. Pantoprazole 20 mg for Maintenance Therapy of Healed Erosive Oesophagitis: Results from the EXPO Study
• CITA: Alimentary Pharmacology & Therapeutics 22(9):803-811, Nov 2005

 

Introducción

Entre un tercio y la mitad de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) evoluciona a esofagitis erosiva (EE) y ambas se asocian con complicaciones como estenosis péptica y esófago de Barrett. Este último, además, es un factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico. Luego de la curación inicial, se produce la recaída sintomática dentro de los 12 meses siguientes en aproximadamente 80% de los pacientes. Los síntomas de ERGE pueden tener un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente y su capacidad de trabajo; por lo tanto, los objetivos del tratamiento de pacientes con EE consisten en la curación inicial de la EE y la resolución de los síntomas de ERGE, así como el mantenimiento de la remisión sintomática y verificada por endoscopia.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los agentes más eficaces para la curación de la EE y la resolución de los síntomas de la ERGE. Entre estos agentes, el esomeprazol en dosis de 40 mg/d demostró ser más eficaz que las dosis estándar de omeprazol, lansoprazol y pantoprazol. El tratamiento 1 vez por día con IBP es el único establecido para mantener a los pacientes con EE en remisión. La supresión ácida durante un período de 24 horas se relaciona en forma directa con las tasas de curación observadas por endoscopia y la remisión de los síntomas en pacientes con EE. El esomeprazol en dosis de 20 mg disminuye la acidez gástrica en forma más eficaz que otras dosis de mantenimiento como 15 mg de lansoprazol y 20 mg de pantoprazol. En el mantenimiento de la remisión sintomática y observada por endoscopia en pacientes con EE, esomeprazol en dosis de 20 mg resultó significativamente más eficaz que 15 mg de lansoprazol.

Los autores realizaron un estudio para determinar si 20 mg de esomeprazol son superiores a 20 mg de pantoprazol para mantener la remisión sintomática y comprobada en la endoscopia en pacientes con ERGE crónica con curación de EE documentada por diagnóstico endoscópico.

Métodos

El presente estudio multicéntrico e internacional de gran magnitud (EXPO) fue aleatorizado, a doble ciego y realizado en 263 centros de 14 países.

Los participantes (≥ 18 años) debían tener diagnóstico endoscópico de EE dentro de los 7 días previos a la aleatorización, antecedentes de síntomas de ERGE durante al menos 6 meses previos a la aleatorización y pirosis de gravedad moderada o grave durante al menos 4 días en la semana previa a la aleatorización. Los criterios de exclusión comprendieron otros trastornos gastrointestinales (GI) asociados o medicaciones que afectaran los resultados (como antiinflamatorios). El esófago de Barrett sin displasia no fue criterio de exclusión.

Los pacientes podían ser incluidos en la fase de mantenimiento de 6 meses del estudio EXPO si no presentaban EE confirmada en la endoscopia final (semanas 4 u 8) durante la fase de curación del estudio, si se encontraban libres de pirosis moderada a grave y reflujo ácido durante 7 días previos al ingreso a la fase de mantenimiento y si no presentaban displasia en las biopsias tomadas ante la sospecha endoscópica de esófago de Barrett.

Durante la fase de curación, los pacientes recibieron 40 mg/d de esomeprazol o de pantoprazol durante 8 semanas. Los participantes que ingresaron en la fase de mantenimiento recibieron 20 mg/d de esomeprazol o pantoprazol durante 6 meses. Se consideró que los pacientes adhirieron al tratamiento cuando tomaron 75% a 110% de las dosis indicadas. Luego de 3 y 6 meses de terapia durante la fase de mantenimiento, se realizaron endoscopias y se evaluaron los síntomas de ERGE en una escala de 4 puntos (ausencia, leves, moderados y graves) y los efectos adversos. En caso de pirosis o reflujo ácido moderado a grave durante 3 días de la fase de mantenimiento, se realizó una endoscopia adicional. Se consideró recaída cuando se detectó esofagitis grados A a D (Los Angeles [LA]) en la endoscopia o si los pacientes no deseaban continuar debido a síntomas de ERGE.

En la fase de mantenimiento, el criterio de valoración principal fue la proporción de pacientes con remisión endoscópica y sintomática, mientras que el criterio secundario fue la recaída comprobada por endoscopia.

Resultados

En total, 3 170 pacientes fueron asignados al azar a 40 mg/d de esomeprazol o 40 mg/d de pantoprazol durante la fase de curación del estudio, y 2 813 sujetos que se encontraban curados y asintomáticos durante los últimos 7 días de la fase de curación fueron asignados al azar a tratamiento de mantenimiento con 20 mg/d de esomeprazol o 20 mg/d de pantoprazol. La causa más frecuente de interrupción fue la falta de respuesta terapéutica (5.6% de los pacientes en fase de mantenimiento con esomeprazol y 12.8% con pantoprazol).

En la fase de curación, la población por intención de tratar (ITT) incluyó 3 151 pacientes: 1 562 recibieron esomeprazol y 1 589, pantoprazol. De la población por ITT, 684 pacientes asignados a 40 mg de esomeprazol y 693 individuos que recibieron 40 mg de pantoprazol fueron asignados al azar a 20 mg de esomeprazol durante la etapa de mantenimiento (n = 1 377). Para el grupo de 20 mg de pantoprazol, las cifras correspondientes fueron 707 y 682 pacientes (n = 1 389).

A los 6 meses de tratamiento, 20 mg/d de esomeprazol resultaron significativamente más eficaces que la misma dosis de pantoprazol para el mantenimiento de los pacientes con curación y en remisión de la EE, tanto verificada por endoscopia como por la ausencia de síntomas (87% frente a 74.9% de los pacientes en remisión, respectivamente).

Los análisis post hoc mostraron que 20 mg/d de esomeprazol resultaron significativamente más eficaces para mantener la remisión endoscópica y sintomática frente a pantoprazol 20 mg en subgrupos de pacientes con grados LA A, B y C antes del tratamiento. En los participantes con grado D, la diferencia no fue significativa. El esomeprazol en dosis de 20 mg/d también fue sustancialmente más eficaz que 20 mg de pantoprazol para mantener la curación verificada por endoscopia de la EE (88% frente a 76.6%). El esomeprazol en dosis de 20 mg/d fue significativamente más eficaz que 20 mg/d de pantoprazol en mantener la remisión sintomática a los 6 meses de la terapia de mantenimiento. De los pacientes totalmente libres de pirosis al ingreso en la fase de mantenimiento, se encontraron libres de pirosis a los 3 y 6 meses de esta terapia significativamente más sujetos tratados con 20 mg de esomeprazol que con a 20 mg de pantoprazol: a los 3 meses, 94% frente a 87.3% y a los 6 meses, 94.3% frente a 90.5%.

En los participantes asignados al mismo IBP durante la fase de curación y de mantenimiento, se curaron y persistieron en remisión luego de la fase aguda de tratamiento más pacientes tratados con esomeprazol que con pantoprazol, con una diferencia significativa (remisión a los 6 meses 70.9% frente a 59.6%). El esomeprazol fue sustancialmente más eficaz para la curación y el mantenimiento en pacientes con EE de grados A y B que pantoprazol.

Ambos tratamientos fueron bien tolerados. El 3.3% de los pacientes del grupo de 20 mg de esomeprazol y 2.7% del grupo de pantoprazol experimentaron efectos adversos graves. Un efecto grave que apareció 1 semana después del tratamiento con 20 mg/d de pantoprazol (lesión hepatocelular) se consideró relacionado en forma causal con la droga. La interrupción debido a eventos adversos fue de 1.4% de los pacientes tratados con 20 mg de esomeprazol y de 1.3% entre los que recibieron 20 mg de pantoprazol, debido en su mayoría a eventos adversos GI.

Discusión

Los resultados del presente estudio mostraron que 20 mg/d de esomeprazol son más eficaces, desde el punto de vista clínico, que 20 mg/d de pantoprazol en mantener la remisión sintomática y comprobada por endoscopia de la EE luego de 6 meses de tratamiento, independientemente de la droga asociada con la curación inicial de la EE (esomeprazol o pantoprazol). Además, se verificó mayor tasa de curación y posterior remisión en pacientes tratados en ambas ocasiones con esomeprazol que con pantoprazol. A los 6 meses, la tasa de remisión sintomática y endoscópica con 20 mg de esomeprazol fue de 87%, frente a 75% con pantoprazol, mientras que los porcentajes de remisión verificada por endoscopia fueron de 88% y 76.6%, respectivamente.

La eficacia de la terapia de mantenimiento podría estar relacionada con el grado de supresión ácida. Se ha demostrado que 20 mg/d de esomeprazol confieren supresión ácida gástrica más efectiva que 15 mg/d de lansoprazol, 20 mg/d de pantoprazol y 10 mg/d de rabeprazol.

Ninguna de las drogas resultó satisfactoria en las dosis de mantenimiento empleadas para la EE grado D, si bien esomeprazol se asoció con tasas de mantenimiento más altas que pantoprazol.

Los autores señalan que esomeprazol es más eficaz que pantoprazol tanto en la fase de curación como de mantenimiento de la EE.

Especialidad: Bibliografía