Comparación de la Eficacia del Escitalopram con la del Citalopram

• TITULO : Comparación de la Eficacia del Escitalopram con la del Citalopram
• AUTOR : Montgomery S, Hansen T, Kasper S
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Escitalopram Compared to Citalopram: A Meta-Analysis
• CITA : International Journal of Neuropsychopharmacology 14(2):261-268, Mar 2011
• MICRO : Eficacia del Escitalopram en Comparación con el Citalopram: Metanálisis

Introducción 

De los diversos antidepresivos que se utilizan para el tratamiento de la depresión mayor, el escitalopram ha demostrado tener mayor eficacia, especialmente en los pacientes con cuadros de más gravedad. En un estudio que comparó la administración de 20 mg de escitalopram contra 40 mg de citalopram en individuos con depresión grave (> 30 puntos en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale [MADRS]), se demostró una diferencia significativa de 2.1, clínicamente relevante. En otro ensayo se observó que en los pacientes con un puntaje > 30 en la MADRS los beneficios del escitalopram ascendían a una diferencia de 3.51 puntos para una dosis de 10 mg de esta droga en comparación con 20 mg de citalopram, y llegaban a los 3.99 puntos en pacientes con puntajes > 35. Sin embargo, al existir pocos trabajos que comparen estos dos fármacos, los datos sobre la superioridad del escitalopram con respecto al citalopram deben manejarse con cautela.

Los autores de este metanálisis investigaron las posibles ventajas del escitalopram en un contexto clínicamente significativo, por medio de una revisión de la información disponible en páginas web de espacios públicos.

Métodos

Se realizaron múltiples búsquedas computarizadas en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane. Las palabras clave utilizadas fueron escitalopram y citalopram, depresión o trastorno depresivo mayor o episodio depresivo mayor, escritas en idioma inglés. Además, se buscaron otros estudios en cualquier idioma en las listas de referencia de los artículos recuperados. Asimismo, se buscaron ensayos no publicados en la base de datos Controlled Trials, en Lundbecktrials.com, en Forestclinicaltrials.com y en el servicio Computer Retrieval of Information on Scientific Projects (CRISP) del Instituto Nacional de Salud. También se revisaron los siguientes sitios web de registro de ensayos clínicos: Clinicaltrials.gov, Clinicaltrialresults.org, Clinicaltrials.ifpma.org y Controlled-trials.com.

Se seleccionaron los estudios en los que los pacientes habían recibido tratamiento de forma aleatorizada con escitalopram o citalopram, habían recibido al menos una dosis de los medicamentos en cuestión y habían sido evaluados al menos una vez luego de comenzar o terminar el tratamiento para comprobar su eficacia.

En todos los trabajos revisados se utilizaron como parámetros de depresión los puntajes de la escala MADRS y de la Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítems (HAM-D₁₇). Se consideró que los participantes respondieron cuando presentaron una modificación > 50% del puntaje del valor inicial. La remisión se definió con un puntaje < 12 en la MADRS o un puntaje < 7 en la HAM-D₁₇. Los datos acerca de las tasas de remisión y respuesta se basaron en cifras ajustadas y no ajustadas. Además, se calculó el número necesario de pacientes a tratar (NNT), como la inversa de la diferencia entre las probabilidades de respuesta o remisión entre ambas estrategias terapéuticas.

Para cada trabajo se calculó la variación media entre el inicio del tratamiento y la semana 8 (o la última determinación para los ensayos que concluyeron antes de las 8 semanas) entre el escitalopram y el citalopram. Para aquellos ensayos en los que se utilizaron diferentes dosis de las drogas, se tomaron en cuenta solamente las correspondencias (por ejemplo, se compararon dosis de 10 mg de escitalopram con 20 mg de citalopram, o dosis de 20 mg de escitalopram con 40 mg de citalopram).

Resultados

En total, se encontraron 9 ensayos clínicos que incluían ramas terapéuticas para el escitalopram (n = 995) y el citalopram (n = 1 014). Todos los trabajos fueron ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA), con excepción de uno, que fue descriptivo. Dos trabajos utilizaron solamente la escala HAM-D₁₇ y otros 2 estudios utilizaron ambas escalas, HAM-D₁₇ y MADRS. Hubo 2 ensayos en los que no se informaron las tasas de respuesta y remisión.

Al incluir los 9 proyectos, la diferencia general entre el tratamiento con escitalopram (n = 880) y con citalopram (n = 887) fue de 1.9 punto en la MADRS (p < 0.0001). Si se toman solamente los datos de los 6 estudios que utilizaron la MADRS, la diferencia entre el escitalopram (n = 813) y el citalopram (n = 827) fue de 1.7 punto (p = 0.0002). La diferencia observada en los 2 trabajos que determinaron únicamente el puntaje de la HAM-D₁₇, ésta fue de 2.4 puntos a favor del escitalopram (n = 97) sobre el citalopram (n = 102).

Al combinar los resultados de los 8 ECCA, se observó que el odds ratio (OR) general para la probabilidad de respuesta fue de 1.44 (p = 0.0003) a favor del escitalopram. Las tasas de respuesta fueron del 72.3% y del 63.9% para el escitalopram y el citalopram, respectivamente, con una diferencia de 8.3 puntos porcentuales. El NNT para obtener respuesta fue de 11.9 (p < 0.0001).

Con respecto a las probabilidades de remisión, el OR calculado a partir de los 4 ECCA que utilizaron la MADRS fue de 1.86 (p < 0.0001), con tasas de remisión del 61.6% para el escitalopram y del 44.0% para el citalopram (17.6 puntos porcentuales de diferencia). El NNT para lograr la remisión fue de 5.7 (p < 0.0001).

Discusión 

Los resultados obtenidos en este metanálisis indicaron que la eficacia del escitalopram supera a la del citalopram para el tratamiento de la depresión mayor moderada y grave. La relevancia de estos datos se basa en que se evaluaron todos los trabajos de acceso público realizados mano a mano entre estos dos fármacos, y controlados con otras sustancias activas o con placebo. Las ventajas del tratamiento con escitalopram por sobre la terapia con citalopram se torna incluso más clara y clínicamente relevante cuanto más grave es la depresión del paciente. Estos datos ratifican que el escitalopram es una droga con propiedades antidepresivas que no se replican en el citalopram.

Sin embargo, una diferencia estadísticamente significativa entre dos estrategias terapéuticas podría no representar beneficios clínicos evidentes o relevantes al tratar pacientes individuales. En general, los criterios para definir si una variación es clínicamente significativa o no se centran en la comparación entre el fármaco y el placebo. Comparar dos sustancias activas utilizando los mismos criterios es una conducta muy estricta, dado que se requiere que una de las drogas sea muy superior a la otra para que pueda demostrarse su beneficio mediante este tipo de análisis. No obstante, también puede aplicarse el criterio del 50% de diferencia entre la droga activa y el placebo para comparar los resultados de los tratamientos con dos fármacos diferentes.

La diferencia general entre el tratamiento con escitalopram y el tratamiento con citalopram fue de 1.7 punto en la MADRS a favor de la primera droga. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.0001). Este resultado coincide con el de otros trabajos que también afirmaron que el escitalopram es superior al citalopram para el tratamiento de la depresión mayor. En este análisis se comprobó una ventaja de 8.3 puntos porcentuales con respecto a la respuesta, y de 17.6 puntos porcentuales con respecto a la remisión lograda con el tratamiento con escitalopram. El cálculo del NNT arrojó un resultado de casi 12 pacientes para obtener una respuesta y de menos de 6 pacientes para obtener la remisión.

Los trabajos incluidos en esta revisión fueron algunos estudios a gran escala, fundamentalmente con participantes caucásicos, y otros ensayos de muestras más pequeñas y más cortos en duración efectuados en diferentes tipos de poblaciones (por ejemplo, llevados a cabo en China o en la India). Más allá de las enormes diferencias poblacionales, los resultados de todos los trabajos fueron consistentes entre sí. Asimismo, el ensayo descriptivo fue un trabajo que también incluyó una muestra pequeña, diseñado como un estudio de eficacia con estrategias terapéuticas abiertas y no aleatorizadas. Aquí es posible que los investigadores hayan incurrido en sesgos al elegir los tratamientos y al evaluar de los resultados.

Sobre la base de los resultados obtenidos en este metanálisis de 9 ensayos clínicos que compararon mano a mano la eficacia del escitalopram con la del citalopram en individuos con depresión mayor, los autores señalan que las diferencias fueron clínicamente significativas a favor del escitalopram con respecto a las tasas de respuesta y de remisión y el número de pacientes a tratar para alcanzar los objetivos terapéuticos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría