Comparación entre Carvedilol, Bisoprolol y Nebivolol para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Contini M, Apostolo A, Agostoni P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Multiparametric Comparison of CARvedilol, vs. NEBivolol, vs BIsoprolol in Moderate Heart Failure: The CARNEBI Trial
• CITA : International Journal of Cardiology 168(3):2134-2140, Oct 2013
• MICRO : El estudio de los efectos fisiológicos del carvedilol, el bisoprolol y el nebivolol en pacientes con insuficiencia cardíaca demostró que la elección depende de las características del paciente.

Introducción

Los bloqueantes de los receptores beta (BB) son una de las drogas más importantes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). Solo 4 de los fármacos que componen esta familia han sido adecuadamente estudiados para el tratamiento de la IC: carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nebivolol. El carvedilol es un BB con acción sobre los receptores beta 1 y 2 y sobre los receptores alfa. El metoprolol, el bisoprolol y el nebivolol son inhibidores específicos del receptor beta 1; el nebivolol, además, tiene la capacidad de liberar óxido nítrico. Al momento solo existen investigaciones orientadas a la fisiología o trabajos observacionales que comparan la efectividad de estos fármacos en pacientes con IC, excepto el estudio COMET que comparó carvedilol con metoprolol.

El estudio aquí presentado se diseñó para comparar el efecto de 2 meses de tratamiento con carvedilol, bisprolol o nebivolol en pacientes con IC, y comparó sus efectos sobre la clínica de los pacientes, su calidad de vida, los datos de laboratorio, la evaluación ecocardiográfica, la respuesta de los quimiorreceptores, la espirometría, la difusión de la membrana alveolar (DM), la prueba de ejercicio y la respuesta a la hipoxia durante una carga constante de ejercicio.

Métodos

Este fue un estudio aleatorizado de terapéutica con nebivolol, bisoprolol o carvedilol, con un período de tratamiento previo de un mes para optimizar la dosis del BB, y luego 2 meses de mantenimiento. Se incluyeron 70 pacientes con IC moderada que hubieran realizado al menos 6 meses de tratamiento con BB antes de su inclusión en el ensayo. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 80 años, diagnóstico de miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, evidencia previa de fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) I a III y que se encontrara clínicamente estable.

Al finalizar los 2 meses de mantenimiento, a los pacientes se les realizó un examen físico, el cuestionario de Minnesota de IC, una determinación de distintos parámetros de laboratorio y un ecocardiograma. Dos días después se les efectuó a todos los pacientes una evaluación de función pulmonar, actividad de los quimiorreceptores y respuesta cardiopulmonar al ejercicio.

Los datos se informan como media y su desviación estándar. Se realizó la prueba de Bonferroni para el estudio de varianza de observaciones repetidas, mientras que los datos categóricos se analizaron por la prueba de chi al cuadrado. Todos los análisis se realizaron con el programa informático SPSS 17. Se determinó un valor de p < 0.05 como de significación estadística.

Resultados

Del total de los pacientes incorporados, solo 61 completaron el estudio. Los motivos de abandono del protocolo fueron los siguientes: 5 retiraron su consentimiento, 2 no toleraron la terapia con BB, uno falleció de muerte súbita y otro no siguió por problemas técnicos para completar su estudio.

El 77% fueron hombres, y la edad promedio fue de 61 + 9 años. Catorce pacientes presentaban antecedente de tabaquismo o eran actualmente tabaquistas, y 6 individuos se encontraban en ritmo de fibrilación auricular permanente. Todos los pacientes se encontraban con tratamiento óptimo, compuesto por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o inhibidores de los receptores de angiotensina, diuréticos e inhibidores de los receptores de aldosterona.

Las características clínicas de los participantes, la clase funcional, el cuestionario de Minnesota, la función renal, el péptido natriurético cerebral y los datos obtenidos por ecocardiografía no presentaron variaciones, independientemente del BB asignado.

La espirometría presentó una leve tendencia a un valor de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) menor en los pacientes tratados con carvedilol. La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) fue aproximadamente un 10% menor en los sujetos tratados con carvedilol, debido a una reducción de alrededor del 20% en la DM, con un incremento parcial del volumen capilar (VC).

Los pacientes tratados con carvedilol presentaron menor respuesta periférica y central de los quimiorreceptores a las concentraciones de dióxido de carbono. La respuesta periférica a la hipoxemia fue mayor con bisoprolol que con los otros BB.

La razón de intercambio gaseoso máxima durante el ejercicio fue de 1.12, 1.13 y 1.11 con el carvedilol, el nevibolol y el bisoprolol, respectivamente. El consumo máximo de oxígeno (VO2) y la pendiente de la relación entre ventilación promedio y producción de dióxido de carbono (VE/VCO2) fueron menores para el carvedilol que para los otros BB. La frecuencia cardíaca basal fue más alta en los individuos tratados con carvedilol; sin embargo, la frecuencia máxima durante el ejercicio no presentó diferencia según el BB recibido.

El gradiente de presión de oxígeno (O2) arterioalveolar en reposo fue mayor en los pacientes que fueron tratados con carvedilol, pero esta diferencia desapareció durante el ejercicio en condiciones de oxemia normal. En las pruebas realizadas en situaciones de hipoxia, aquellos tratados con carvedilol presentaban en reposo VO2, VCO2 y VE menores que los tratados con otros BB.

Discusión

Este estudio fue el primero en comparar los efectos fisiológicos del carvedilol, el bisoprolol y el nebivolol en pacientes con IC moderada. Los autores demostraron que el desempeño en el ejercicio, la reacción de los quimiorreceptores y la difusión pulmonar presentan diferencias significativas de acuerdo con el BB utilizado. Específicamente, el pico de VO2 fue menor con carvedilol, mientras que la eficiencia ventilatoria –representada por la relación VE/VCO2– fue mayor con carvedilol que con los otros dos BB. Dos hallazgos caracterizan la respuesta respiratoria al ejercicio en los pacientes tratados con carvedilol. El hecho de que presenten una menor DLCO se contrapone con el hecho de que tengan menor respuesta a los estímulos por parte los quimiorreceptores de CO2 lo que representa mayor eficiencia ventilatoria y parcialmente compensa la menor capacidad de difusión de gas a nivel del alvéolo.

La espirometría no demostró ninguna diferencia significativa entre los BB. La DLCO fue menor durante el tratamiento con carvedilol debido a una reducción de la DM. Esto se debe probablemente al bloqueo de los receptores beta 2 de los alvéolos, que no ocurre con el bisoprolol o el nebivolol. La mayoría de los receptores beta del sistema respiratorio son alveolares, y de estos, una gran parte son beta 2. Bloquear estos receptores reduce la absorción de líquido a nivel alveolar, lo cual habla a favor de un aumento en la cantidad de líquido pulmonar en los pacientes tratados con carvedilol, en comparación con los otros dos BB. Este aumento en el líquido pulmonar podría influir en el desempeño durante el ejercicio. Esto último se puede inferir del hecho que presentan menor volumen corriente máximo durante la prueba de ejercicio. Otra consecuencia de la disminución de la DLCO es el aumento de la diferencia arterioalveolar de presión de O2 observada en pacientes tratados con carvedilol.

Se comprobó la mejoría en la eficiencia ventilatoria en los pacientes tratados con carvedilol, basado en la reducción de la pendiente VE/VCO2. Esto apoya lo observado en otras investigaciones de que esta propiedad no es común a los BB sino propia del carvedilol.

Durante las pruebas de ejercicio se verificó que únicamente con el carvedilol hubo una mayor eficiencia en la distribución de oxígeno a los tejidos durante la hipoxia. Esto puede deberse a un aumento más rápido del volumen minuto en estos pacientes o a una vasodilatación selectiva de los vasos musculares.

Para la evaluación de la IC, típicamente se utilizan de la prueba de esfuerzo los valores pico de VO2 y la relación VE/VCO2. El primero aumenta en los pacientes tratados con nebivolol y bisoprolol, en comparación con el carvedilol. Sin embargo, la eficiencia ventilatoria es mayor con este último.

Entre las limitaciones de este estudio figura el hecho de que no pueden ser extrapolados los resultados directamente a la práctica clínica, especialmente debido a que se excluyeron los pacientes con comorbilidades frecuentes, como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad vascular periférica, así como el hecho de que los pacientes incluidos se encontraban en clase funcional I a III.

A pesar de esto, se puede sugerir que el mejor BB es aquel que se ajusta mejor a las características del paciente. En casos de baja DLCO, o alta probabilidad de verse expuesto a situaciones de hipoxia, el bisoprolol y el nebivolol serían de primera elección, mientras que en caso de alta velocidad de pendiente de VE/VCO2 el carvedilol podría ser mejor. Si bien la efectividad clínica de estos postulados debe ser probada, la perspectiva de terapias farmacológicas guiadas por las características del paciente y el fármaco es altamente atractiva.

Ref : CARDIO, CARVEDIL, NEBIX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología