Comparación entre el Carvedilol y los Betabloqueantes Selectivos Beta 1 en la Insuficiencia Cardíaca y el Infarto de Miocardio

• AUTOR : DiNicolantonio JJ, Lavie CJ, O’Keefe JH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Meta-Analysis of Carvedilol versus Beta 1 Selective Beta-Blockers (Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, and Nebivolol)
• CITA : American Journal of Cardiology 111(5):765-769, Mar 2013
• MICRO : El carvedilol, en comparación con el atenolol, el bisoprolol, el metoprolol y el nebivolol, en ensayos aleatorizados comparativos directos, redujo significativamente la mortalidad global en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y con infarto agudo de miocardio, aunque, en este último caso, sólo en el modelo de efectos fijos.

Introducción

Las normativas para el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca (ICA) recomiendan como terapia de primera línea a los betabloqueantes (betaB). Sin embargo, no especifican la superioridad de un betaB sobre otro, aunque el carvedilol demostró reducir significativamente la mortalidad global y los eventos cardiovasculares, como IAM y accidente cerebrovascular (ACV) mortal y no mortal, en comparación con el metoprolol en pacientes con IAM.

El carvedilol es un betaB único, que tiene efectos pleiotrópicos y actividad antioxidante, y de ellos derivan sus beneficios sobre la morbilidad y la mortalidad en el IAM y la ICA.

El objetivo de los autores fue comparar el carvedilol con los betaB selectivos beta1 más frecuentemente indicados, como atenolol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol, el más recientemente aprobado, en personas con IAM o ICA sistólica.

Métodos

Se realizó una reseña sistemática y metanálisis de los estudios controlados que realizaron comparaciones directas entre atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol o carvedilol sobre sus efectos sobre la mortalidad, los eventos cardiovasculares y las reinternaciones en pacientes con IAM o ICA sistólica. La búsqueda bibliográfica se realizó mediante las bases de datos Ovid Medline (1977 a 2012), PubMed (1978 a 2011) y Embase (1977 a 2012), así como por la búsqueda manual de las referencias de los artículos de interés. Las búsquedas se restringieron a los ensayos realizados en idioma inglés.

Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron tener un diseño aleatorizado y controlado, participantes adultos de 18 años o más, el carvedilol como intervención, atenolol, bisoprolol, metoprolol o nebivolol como comparadores y los criterios de valoración (mortalidad total, eventos cardiovasculares como ACV o IAM mortales y no mortales, la ICA o las internaciones por causa cardiovascular). Se excluyeron los estudios que no informaron la mortalidad y la morbilidad como criterios de valoración. De cada ensayo se extrajeron los siguientes datos: el número de pacientes, el tipo de intervención, los criterios de inclusión, la causa de la ICA, el tipo de IAM (IAM con elevación del segmento ST o sin él, angina de pecho inestable), la determinación de la presión arterial, la fracción de eyección y la frecuencia cardíaca al inicio y durante el seguimiento, la mortalidad total, los eventos cardiovasculares (ACV mortal y no mortal, IAM mortal y no mortal), ICA o reinternaciones debidas a eventos cardiovasculares. La calidad de los ensayos se cuantificó con el puntaje de Jadad.

Los resultados para cada estudio se expresaron como riesgos relativos (RR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Las estimaciones sumarias se calcularon por el modelo de efectos aleatorios y fijos de DerSimonian y Lair y por un modelo de efectos fijos. Los resultados agrupados se informaron como RR: y con los números necesarios por intención de tratar. La heterogeneidad estadística se estimó con la estadística I2, por lo cual I2 < 30% indica baja heterogeneidad, entre 30% y 50% una heterogeneidad moderada y > 50%, una heterogeneidad sustancial. Para todos los análisis se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Por último, se efectuó un análisis de sensibilidad para la comparación directa entre los distintos betaB con respecto al carvedilol.

Resultados

Se seleccionaron para la inclusión en esta reseña sistemática y metanálisis, 11 estudios aleatorizados que realizaron comparaciones directas de los distintos betaB selectivos beta1 mencionados con respecto al carvedilol en pacientes con IAM o ICA. Las características basales y los fármacos recibidos fueron similares entre los diferentes grupos de comparación; excepto en 3 ensayos. Las investigaciones incorporaron una mediana de 150 pacientes y la mediana de seguimiento fue de 12 meses. Cuatro estudios mostraron indicadores de buena calidad metodológica.

Ocho ensayos (n = 4 563) informaron la mortalidad global en pacientes con ICA sistólica. Hubo una disminución significativa en la mortalidad para el carvedilol en comparación con otros betaB selectivos beta1 (RR: 0.85; IC 95%; 0.78 a 0.93, p = 0.0006, I2 = 0%). El número necesario de pacientes a tratar fue de 22 (IC 95%: 14 a 52).

Tres estudios (n = 644) informaron la mortalidad global en personas con IAM. Se registró una reducción significativa del 45% en la mortalidad total en pacientes tratados con carvedilol en comparación con los betaB selectivos beta1 en el modelo de efectos fijos (RR: 0.55; IC 95%: 0.32 a 0.94; p = 0.03), pero no en el modelo de efectos aleatorios (RR: 0.56; IC 95%: 0.26 a 1.12; p = 0.10; I2 = 10%). El número necesario de pacientes a tratar fue de 21 (IC 95%: 11 a 227).

Tres investigaciones (n = 644) comunicaron los casos de IAM no mortal. No se encontró una disminución en los IAM no mortales en los pacientes tratados con carvedilol en comparación con los betaB selectivos beta1 (RR: 0.61; IC 95%: 0.31 a 1.22; p = 0.16; I2 = 0%).

Dos ensayos (n = 3 099) informaron las reinternaciones por ICA. Tampoco se encontró un beneficio significativo con el carvedilol en la reducción de las reinternaciones por ICA en comparación con los betaB selectivos beta1 (RR: 0.98; IC 95%: 0.93 a 1.03; p = 0.45; I2 = 0%).

Solamente un estudio (n = 232) comparó el atenolol con el carvedilol en personas con IAM. En comparación con el atenolol, el carvedilol no disminuyó la mortalidad global, aunque puede deberse al tamaño pequeño de la muestra (RR: 0.39; IC 95%: 0.08 a 1.95; p = 0.25).

Se realizaron 2 ensayos en pacientes con ICA (n = 957) tratados con bisoprolol o carvedilol. En comparación con el bisoprolol, el carvedilol tampoco redujo la mortalidad global (RR: 0.54; IC 95%: 0.22 a 1.34; p = 0.19; I2 = 0%).

Cuatro investigaciones compararon metoprolol con carvedilol (n = 3 376). En comparación con el metoprolol, el carvedilol produjo una disminución significativa en la mortalidad global (RR: 0.86; IC 95%; 0.78 a 0.94; p = 0.001; I2 = 0%). En uno de los estudios más significativos, conformado por el 86% de las investigaciones, referido a la mortalidad por IAM, se encontró que el carvedilol se asoció con una reducción significativa del 47% en la mortalidad global (RR: 0.53; IC 95%: 0.29 a 0.94; p = 0.02).

Por último, 2 investigaciones compararon el nebivolol con el carvedilol (n = 230). En comparación con el nebivolol, el carvedilol no se asoció con una disminución en la mortalidad global (RR: 0.80; IC 95%: 0.22 a 2.91; p = 0.73; I2 = 0%).

Discusión

Los autores sostienen que los resultados de su reseña sistemática de 11 estudios aleatorizados y controlados, que incluyeron 5 207 pacientes, señalaron que el carvedilol redujo significativamente la mortalidad global en pacientes con ICA, mientras que, en aquellos con IAM, el carvedilol disminuyó de manera considerable la mortalidad global en el modelo de efectos fijos, pero no redujo el IAM no mortal en comparación con los betaB selectivos beta1. La disminución preferencial de la mortalidad con el carvedilol en la ICA no se tradujo en una reducción significativa en las reinternaciones por ICA con respecto a otros betaB, lo que indica un efecto divergente relativo de estos agentes sobre la mortalidad, en comparación con la compensación cardíaca global.

Los mecanismos potenciales responsables de los efectos beneficiosos del carvedilol, en comparación con otros betaB, pueden deberse, en parte, a los efectos pleiotrópicos (antioxidantes y vasodilatadores) de este agente, que no se comparten con los betaB selectivos beta1, como atenolol, bisoprolol, metoprolol.

El carvedilol ejerce sus efectos hipotensores, principalmente por medio de la vasodilatación, mientras que los betaB selectivos beta1 lo hacen mediante la disminución en el gasto cardíaco, que constituye un efecto no deseado en las personas con ICA. La mejoría en el gasto cardíaco con el carvedilol puede traer beneficios en la sensibilidad a la insulina, mientras que el atenolol y el metoprolol producen el efecto contrario al disminuir el gasto cardíaco. Los betaB selectivos beta1 producen el aumento de la densidad de receptores beta1 y el incremento en la sensibilidad de los receptores beta1 a la estimulación adrenérgica, pero estos efectos no se observaron con el carvedilol. La omisión de dosis de betaB selectivos beta1 se asoció con un incremento significativo en la mortalidad debido a muerte súbita de causa cardíaca y a ICA, que podrían ser provocadas por la taquicardia de rebote.

Los autores consideran que la mejoría en la fracción de eyección, en la clase funcional sintomática, en el volumen de eyección, en el trabajo sistólico, en el gasto cardíaco, en la sensibilidad a la insulina y en la actividad adrenérgica con el carvedilol podrían contribuir con sus beneficios en la morbilidad y la mortalidad en comparación con los betaB selectivos beta1, sumado al riesgo de mortalidad de estos últimos si no se cumple estrictamente con el tratamiento. Estos hallazgos indican que el carvedilol reduce la mortalidad global en comparación con los betaB selectivos beta1 en los pacientes con ICA sistólica y con IAM, aunque las normativas actuales para el tratamiento de los pacientes con ICA y síndromes coronarios agudos o IAM no recomiendan un betaB sobre otro.

Conclusión

El carvedilol, en comparación con el atenolol, el bisoprolol, el metoprolol y el nebivolol, en ensayos aleatorizados comparativos directos, redujo significativamente la mortalidad global en pacientes con ICA sistólica y con IAM, aunque en este último caso sólo en el modelo de efectos fijos.

Ref : CARDIO, CARVEDIL.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología