Comparación entre la Eficacia de 2 Tipos de Fototerapia en el Tratamiento del Vitiligo

• AUTOR : Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TM, Hawk JL
• TITULO ORIGINAL : Randomized Double-Blind Trial of Treatment of Vitiligo
• CITA : Archives of Dermatology 143(5):578-584, May 2007
• MICRO : En el tratamiento del vitiligo no segmentario, la terapia con luz ultravioleta de banda estrecha es superior a la terapia con psoralenos y rayos UV-A.

Introducción

Varios tratamientos han sido recomendados para el vitiligo, como la terapia tópica con corticoides potentes, calcipotriol o tacrolimus, terapia con seudocatalasa, trasplante de melanocitos, injerto de piel, camuflaje cosmético, preparaciones autobronceantes y terapia psicológica. Sin embargo, estas terapias no suelen asociarse con resultados satisfactorios. Un tratamiento comprobado para el vitiligo no segmentario es la combinación de psoraleno seguido de irradiación con rayos ultravioletas A (PUVA), aunque tiene varias desventajas. En la década pasada se ha informado buena eficacia con fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE) de 311 nm a 313 nm.

Los autores realizaron un estudio aleatorizado y a doble ciego de terapia con PUVA con psoraleno oral frente a UVB-BE para el vitiligo.

Métodos

Los investigadores incluyeron 56 pacientes con vitiligo de la Clínica de Fototerapia del Instituto St John’s de Dermatología de Londres entre 2002 y 2005.

Los criterios de inclusión comprendieron: vitiligo no segmentario que afectara 2% a 70% de la superficie corporal. Los criterios de exclusión fueron: edad < 18 años o > 70 años, antecedente de enfermedad maligna cutánea, intolerancia previa a la fotoquimioterapia, > 100 sesiones de fotoquimioterapia en la vida del paciente, tratamiento para vitiligo en los 3 meses previos, embarazo, lactancia, enfermedad renal o hepática, lupus eritematoso, antecedente de fotosensibilidad o empleo de drogas fotosensibilizantes.

Los pacientes fueron asignados al azar a recibir PUVA o UVB-BE. Dos horas antes del tratamiento todos los pacientes ingirieron tabletas de apariencia similar, placebo en el caso del grupo UVB-BE y 8-metoxipsoraleno (8-MOP) en el grupo PUVA. La dosis de 8-MOP se calculó de acuerdo con la superficie corporal del paciente (25 mg/m²) y varió entre 30 mg y 60 mg. Se informó a los participantes sobre la posibilidad de náuseas asociadas con la medicación. Los pacientes con náuseas debido a 8-MOP recibieron tabletas de apariencia idéntica de 5-metoxipsoraleno (5-MOP) en dosis de 50 mg 3 horas antes de la fototerapia.

El tratamiento se administró 2 veces por semana, inicialmente con una dosis de 0.1 J/cm² (grupo UVB-BE) o 0.5 J/cm² (grupo PUVA) en cada visita. Las dosis se ajustaron de acuerdo al eritema máximo desde la sesión previa. En caso de eritema grado 1 se repitió la misma dosis. En pacientes con eritema grado 2 (fácilmente perceptible pero no asociado con síntomas o sólo con malestar leve), se interrumpió el tratamiento hasta la resolución de los síntomas, junto con la aplicación frecuente de emolientes, con posterior empleo de la dosis previa no asociada con eritema. Luego de un episodio de eritema, los incrementos de UVB-BE se redujeron 1 punto de la escala (de 20% a 10% a 5% a 0%). Las cifras correspondientes para PUVA fueron 0.25 J/cm² a 0.1 J/cm² a 0.05 J/cm² a 0 J/cm². Luego de la reducción a 0, si los pacientes permanecían libres de eritema durante varias sesiones podía reintroducirse un nuevo incremento. El eritema localizado fue expuesto protegido por una tela o pantalla solar. No se observaron episodios de eritema de gravedad superior al grado 2. No se realizaron mayores incrementos una vez alcanzada una dosis de 2 J/cm² (UVB-BE) o 5 J/cm² (PUVA).

Todos los participantes debían aplicarse una crema acuosa 2 veces por día y un emoliente durante el baño para reducir la tendencia a la progresión del vitiligo debido al fenómeno de Koebner. Durante las 12 horas posteriores al tratamiento, todos los pacientes emplearon protección ocular debido a la terapia oral de PUVA. Durante las sesiones, la piel no afectada se cubrió con ropa.

Los pacientes fueron evaluados y fotografiados cada 16 sesiones. Se estimó el porcentaje de área corporal afectada con vitiligo (PACV) en una habitación oscura con lámpara de Word. Además, en cada visita los pacientes completaron el Dermatology Life Quality Index (DLQI) y una escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 (0, ausencia de vitiligo; 10, el peor vitiligo experimentado).

Al final del estudio se examinó la naturaleza de las áreas repigmentadas. Se registró la presencia de repigmentación folicular, periférica o difusa.

El tratamiento se interrumpió en caso de resolución del vitiligo, ausencia de mejoría luego de 32 tratamientos o progreso lento o deterioro posterior, intolerancia a la terapia o realización de 200 tratamientos totales. Luego de la interrupción del tratamiento, los pacientes fueron evaluados cada 3 meses durante 1 año.

Resultados

Los participantes fueron 50 pacientes, predominantemente de sexo masculino, de entre 30 y 40 años, con 6 a 10 años de duración del vitiligo y superficie corporal comprometida entre 7% y 8%. La mediana de tratamientos en el grupo PUVA fue 47 frente a 97 en el grupo UVB-BE. Sólo 1 paciente del primer grupo alcanzó la dosis máxima (5 J/cm²) en comparación con 8 pacientes en el grupo UVB-BE (2 J/cm²). Respecto de la eficacia, tanto la terapia con PUVA como con UVB-BE produjeron mejoría significativa del PACV. La mejoría del PACV con UVB-BE tendió a ser mayor que con PUVA, pero esto no fue estadísticamente significativo. Los investigadores consideraron la mejoría del PACV luego de 48 tratamientos (13 del grupo PUVA y 21 con UVB-BE) y UVB-BE mostró mayor eficacia. La mejoría del PACV no se asoció con el sexo o con la edad, tipo de piel o duración de la enfermedad. Cuatro pacientes con duración de la enfermedad > 30 años mostraron una mejoría > 70%.

En el grupo con UVB-BE, 64% de los pacientes presentaron repigmentación periférica frente a 36% de los sujetos tratados con PUVA. Las cifras correspondientes para la repigmentación folicular fueron 88% y 92%, respectivamente. No se observó repigmentación difusa en ningún sujeto. El 100% de los pacientes del grupo UVB-BE y el 92% del grupo PUVA presentaron áreas de repigmentación y la correspondencia del color respecto de la piel no afectada fue excelente al final del tratamiento en todos los integrantes del grupo UVB-BE pero en sólo 44% de los pacientes del grupo restante. En los demás sujetos tratados con PUVA, las áreas repigmentadas eran marcadamente más oscuras en comparación con las zonas cutáneas no afectadas.

Los puntajes de PACV no presentaron correlación con los puntajes del DLQI de base. Los valores del DLQI fueron significativamente más bajos luego de ambos tipos de fotoquimioterapia, los puntajes pasaron de una mediana de 9 a 4, lo que refleja una mejoría de la calidad de vida. Esta mejoría en el DLQI presentó correlación con la mejoría del PACV. Los pacientes consideraron su enfermedad como menos grave luego de la terapia, con un puntaje mediano de la EVA previo a la terapia de 9 en comparación con 5 luego de ésta. Estas reducciones en el DLQI y del puntaje EVA no difirieron significativamente entre los grupos UVB-BE y PUVA.

Con respecto a los efectos adversos, 96% de los pacientes del grupo tratado con PUVA frente a 68% de aquellos que recibieron UVB-BE presentaron eritema en algún momento del tratamiento; diferencia que fue estadísticamente significativa. La mediana de episodios de eritema por paciente fue 9 en el grupo PUVA y 2 en el UVB-BE, de los cuales 8 eran grado 2. Siete de los episodios se presentaron en sujetos tratados con PUVA. En los 50 pacientes, la mediana de sesiones hasta el primer episodio de eritema fue 5 en los pacientes del grupo PUVA y 21 en los aquellos tratados con UVB-BE. Un sujeto del grupo PUVA interrumpió el tratamiento por efectos adversos. No se observó relación entre el número de episodios de eritema y el sexo, la edad o el tipo de piel. Debido a la presencia de náuseas, 8 pacientes pasaron de 8-MOP a 5-MOP.

Un total de 13 sujetos del grupo tratado con PUVA y 21 del grupo UVB-BE fueron seguidos en intervalos de 3 meses durante 12 meses. Seis pacientes adicionales del primer grupo y 4 del último fueron seguidos durante 3 a 9 meses.

Se observó una pérdida leve pero gradual de la repigmentación inducida por fotoquimioterapia: 28% de los sujetos tratados con PUVA y 12% de aquellos que recibieron UVB-BE presentaron vitiligo más grave que el anterior al tratamiento. Sin embargo, 24% de los pacientes del grupo PUVA y 36% del grupo UVB-BE mantuvieron una mejoría > 75% en el PACV.

Al final del seguimiento, la correspondencia del color de las áreas repigmentadas en todos los integrantes del grupo UVB-BE persistió excelente. En los sujetos del grupo PUVA la correspondencia del color mejoró levemente desde la finalización de la terapia, pero resultó excelente en sólo 61% de los pacientes.

Discusión

La fototerapia con PUVA y UVB-BE en pacientes con vitiligo se asoció con reducción del PACV. Al final del tratamiento 64% de los integrantes del grupo UVB-BE mostraron una mejoría > 50% frente a un 36% de los tratados con PUVA. La correspondencia del color de la piel repigmentada fue excelente en todos los pacientes del grupo UVB-BE pero en sólo 44% de quienes recibieron PUVA (p < 0.001). En los pacientes que completaron las 48 sesiones, la mejoría del PACV fue mayor con UVB-BE que con PUVA. En el primer grupo se observaron menos efectos adversos. Los autores no pudieron detectar asociación entre la eficacia del tratamiento y la duración del vitiligo.

El hallazgo más impactante fue la diferencia en la repigmentación, con hiperpigmentación en pacientes tratados con PUVA. A los 12 meses del tratamiento el color más oscuro tendió a persistir, con malos resultados a nivel cosmético.

Los investigadores observaron mayor incidencia de eritema en los sujetos que recibieron PUVA, si bien sólo 1 paciente de este grupo interrumpió el tratamiento por esta causa.

Sumado a la eficacia y el perfil favorable de efectos adversos, la terapia con UVB-BE ofrece otras ventajas sobre la terapia oral con PUVA que la hacen preferible para la mayoría de los pacientes. La terapia con PUVA requiere el empleo de protección ocular luego de las sesiones, no puede emplearse en el embarazo, está contraindicada en los sujetos con deterioro hepático o que reciben warfarina o fenitoína y requiere la administración previa de psoraleno. Además, podría causar cáncer de piel no melanoma o melanoma. La terapia con UVB-BE parece ser considerablemente más segura que aquella con PUVA en números comparables de sesiones terapéuticas, por lo que su empleo es preferible en niños.

El mecanismo de acción de la fototerapia en el vitiligo podría involucrar la disminución del proceso inmunológico seguido de la estimulación de los melanocitos residuales, en particular aquellos que se encuentran dentro de los folículos pilosos.

Los autores concluyen que en la mayoría de los pacientes la fototerapia con UVB-BE es preferible a la PUVA para el tratamiento del vitiligo.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología