Comparación entre Nabilona y Dihidrocodeína para el Dolor Neuropático Crónico

• TITULO : Comparación entre Nabilona y Dihidrocodeína para el Dolor Neuropático Crónico
• AUTOR : Frank B, Serpell M, Kapur D y colaboradores
• TÍTULO: Comparison of Analgesic Effects and Patient Tolerability of Nabilone and Dihydrocodeine for Chronic Neuropathic Pain: Randomised, Crossover, Double Blind Study
• CITA : BMJ 336(7637):199-201, Ene 2008
• MICRO : La nabilona, un canabinoide sintético oral, no es más eficaz que el opioide oral dihidrocodeína para el tratamiento del dolor neuropático crónico.

Introducción y objetivos

Los canabinoides han sido utilizados como analgésicos por siglos, aunque las pruebas sobre su eficacia son metodológicamente de mala calidad y frecuentemente anecdóticas. Por otro lado, los efectos psicotrópicos colaterales limitan su utilización en pacientes crónicos. No obstante, el papel potencial de los canabinoides en el tratamiento del dolor asociado con enfermedades neurológicas ha atraído siempre la atención de los investigadores, ya que el dolor neuropático es común y presenta dificultades para tratarlo adecuadamente con los analgésicos convencionales. Un metanálisis reciente no pudo demostrar la superioridad analgésica de los canabinoides sobre los opioides débiles, aunque los estudios en modelos con animales indican que los canabinoides pueden ser útiles en el dolor neuropático.

La nabilona es un canabinoide sintético, aprobado para el tratamiento de las náuseas y de los vómitos inducidos por la quimioterapia. Actúa sobre los receptores canabinoides 1 y 2 y es significativamente más potente que el delta-9 tetrahidrocanabinol (THC). La nabilona tiene una alta biodisponibilidad y su concentración plasmática sigue un patrón bifásico de desaparición. La vida media plasmática es de dos horas y la vida media total es de 20 horas. Su acción clínica es, sin embargo, más prolongada, se cree que por la presencia de metabolitos activos. La dihidrocodeína, por su parte, es un opioide débil, utilizado en atención primaria para el tratamiento del dolor crónico. Tiene efectos analgésicos, psicotrópicos y sedantes.

El dolor neuropático (DN) es un dolor común, asociado con distintos tipos de lesiones del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico. Habitualmente, el DN responde mal a los analgésicos habituales y requiere el uso de analgésicos alternativos.

El objetivo de este estudio aleatorizado, a doble ciego y con grupos cruzados, fue comparar la eficacia analgésica y los efectos adversos de la nabilona frente a la dihidrocodeína, en pacientes con DN crónico.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo entre 2001 y 2002 en las áreas de consulta ambulatoria de tres hospitales del Reino Unido, y estuvo dirigido a pacientes asistidos en unidades de dolor crónico. El criterio diagnóstico de DN fue la presencia de dolor quemante, punzante, lancinante, parestesia, alodinia, hiperalgesia o disfunción simpática, en el territorio de distribución de un nervio periférico, y con una causa clínica detectable. Se incluyeron pacientes de entre 18 y 90 años, con dosis estables de analgésicos, con DN crónico (por más de dos semanas) y con un puntaje > 40 en una escala visual analógica (EVA) de 0 a 100 para el dolor. Se excluyeron los pacientes con epilepsia, hepatopatías, psicosis, trastorno bipolar, drogadependencia, insuficiencia renal, intolerancia a la dihidrocodeína o a la nabilona, o que recibieran codeína, antipsicóticos o inhibidores de la monoaminooxidasa.

Los pacientes fueron seleccionados, seguidos y controlados por uno de los investigadores. Se seleccionaron 100 pacientes entre 24 años y 84 años con DN crónico. Noventa y seis enfermos fueron asignados aleatoriamente a una secuencia de tratamiento, entre dos posibles. Los analgésicos usuales (excepto la dihidrocodeína y la nabilona) fueron mantenidos. En la primera semana después de la incorporación al estudio, a los pacientes se les realizaron análisis de laboratorio y un examen neurológico y otro clínico general. Se entregó un registro de puntaje diario de dolor y se completó un puntaje de depresión (puntaje HAD) y un cuestionario de calidad de vida (SF-36).

El estudio tuvo un diseño controlado, aleatorizado, con doble enmascaramiento y con grupos cruzados; la duración fue de tres meses, divididos en tres etapas: período de tratamiento 1 (6 semanas); período de reposo farmacológico (2 semanas); período de tratamiento 2 (6 semanas). Las secuencias de tratamiento aleatorizadas fueron nabilona-reposo-dihidrocodeína (NRD) o dihidrocodeína-reposo-nabilona (DRN). Se programaron ocho visitas durante el estudio, incluida una visita luego de su finalización. Los efectos adversos fueron registrados en cada visita. Los fármacos en estudio fueron administrados en dosis crecientes, según la tolerabilidad del paciente, y fueron retirados en dosis decrecientes.

El criterio principal de valoración fue el puntaje de dolor, medido en la EVA. Los criterios secundarios de valoración fueron la ansiedad y la depresión, medidas por el puntaje HAD, la calidad de vida (SF-36) y las horas promedio de sueño nocturno. El puntaje de dolor fue registrado diariamente y se analizaron los promedios semanales.

Para el análisis se utilizó un modelo con efecto fijo por paciente, por período y por tratamiento. No se consideró el análisis por efecto residual. Para el cálculo del tamaño muestral se utilizaron datos de estudios previos. Se realizó un análisis por pacientes disponibles y un análisis por protocolo. Los resultados se informan como medias, desviaciones estándar (DE) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

En total, 96 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo NRD (n = 48) o al grupo DRN (n = 48). Se realizó el análisis por paciente disponible en 73 participantes; 64 sujetos se analizaron por protocolo. El puntaje promedio en la EVA fue 69.6 (intervalo: 29.4 a 95.2); la media y el DE del puntaje en la EVA fue de 59.93 ± 24.42 y de 58.58 ± 24.08, respectivamente. La diferencia promedio NRD menos DRN fue 1.59 ± 9.19, y la diferencia DRN menos NRD fue -4.39 ± 10.32.

La dihidrocodeína mostró una potencia analgésica superior a la nabilona. La diferencia en la EVA fue de 6 mm en el análisis por pacientes disponibles (IC 95%: 1.4 a 10.5; p = 0.01) y de 5.6 mm (IC 95%: 0.8 a 10.3; p = 0.023) en el análisis por protocolo. Si se considera que una disminución > 10 mm en la EVA es clínicamente significativa, 3/64 pacientes con nabilona tuvieron respuesta clínica significativa, frente a 12/64 con dihidrocodeína; 49/64 pacientes no tuvieron respuesta con ninguno de los tratamientos.

En la escala de calidad de vida (SF-36), la dihidrocodeína fue superior a la nabilona en los dominios de la escala que reflejan el dolor corporal. No hubo diferencias entre los fármacos en las pruebas psicométricas. La nabilona se asoció con mayor prevalencia de mareos, mientras que la dihidrocodeína tuvo mayor prevalencia de cansancio y de pesadillas. La tolerabilidad fue similar para ambos fármacos.

Discusión y conclusiones

En este estudio, la dihidrocodeína (un opioide suave), tuvo mejores resultados que la nabilona (un canabinoide) en el tratamiento del DN crónico, logrando mayor alivio del dolor. Los efectos adversos con ambos fármacos fueron leves.

Los efectos analgésicos de los opioides y de los canabinoides están mediados por mecanismos diferentes. Los efectos analgésicos de la nabilona no dependen de los receptores opioides. Algunos estudios han mostrado que el uso conjunto de un opioide y de un canabinoide puede potenciar sinérgicamente el efecto analgésico. La diferencia de efecto hallada en este estudio fue pequeña, y los autores manifiestan que ninguno de los dos fármacos fue marcadamente eficaz para el DN. La dihidrocodeína es un analgésico ligeramente más eficaz que la codeína, pero menos que el tramadol y que la morfina. Aun así, su efecto analgésico fue algo superior al de la nabilona.

Se ha hecho hincapié entre los investigadores sobre la baja disponibilidad de los canabinoides orales, en contraste con los agentes inhalables. Algunos estudios recientes investigaron un vaporizador oral como método para administrar THC rápidamente al sistema nervioso central. La marihuana (al igual que otras drogas recreacionales como el alcohol, las anfetaminas y los opioides) actúa en áreas cerebrales relacionadas con las vías de recompensa. Los receptores canabinoides 1 se localizan junto a los receptores opioides en las células dopaminérgicas del núcleo accumbens, la estructura más importante del sistema de recompensa en el ser humano. Este sistema es activado por las elevaciones rápidas de las concentraciones plasmáticas, por lo que la administración a través del humo, de la aspiración nasal o de la inyección intravenosa produce efectos más intensos que la administración oral.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, 33 pacientes no completaron el ensayo. Los autores opinan que la razón pudo deberse al diseño con grupos de cruzamiento. En segundo lugar, la población estudiada tenía una variedad heterogénea de síndromes de DN. Finalmente, el canabinoide utilizado es un fármaco sintético, por lo que los resultados no son extrapolables a los consumidores de otras preparaciones de marihuana.

En conclusión, este estudio mostró que la nabilona, un canabinoide sintético oral, no es más eficaz que el opioide oral dihidrocodeína para el tratamiento del DN crónico.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor