Comparación entre Stents Liberadores de Biolimus y Stents Convencionales en Pacientes con Infarto de Miocardio

• AUTOR : Räber L, Kelbaek H, Windecker S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Biolimus-Eluting Stents With Biodegradable Polymer Vs Bare-Metal Stents on Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction: The COMFORTABLE AMI Randomized Trial
• CITA : JAMA 308(8):777-787, Ago 2012
• MICRO : En comparación con los stents de metal, el uso de stents liberadores de resultó en una menor tasa de eventos adversos cardíacos mayores entre pacientes con infarto de miocardio que requirieron angioplastia primaria.

Introducción

La angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria es la terapia de reperfusión de elección en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés), debido a un menor riesgo de reinfarto y mejoría en la supervivencia en comparación con la fibrinólisis. Los stents de metal desnudo (stents de metal) minimizan el riesgo de reoclusión del vaso del infarto y reinfarto, comparado con la angioplastia con balón, pero se asocian con restenosis debido a hiperplasia neointimal. La primera generación de stentscon drogas que liberan sirolimus o paclitaxel desde polímeros durables reducen la necesidad de revascularizaciones repetidas comparada con los stents de metal .Sin embargo, en pacientes con STEMI, la curación del vaso se demora con indicios de inflamación crónica, en parte relacionada con la persistencia del componente de polímero.

Además, el infarto agudo de miocardio (IM) es un predictor de complicaciones trombóticas del stent, que suceden tardíamente después del implante de stents liberadores de fármacos, particularmente en presencia de un alto riesgo de trombosis, y preocupan en relación con el balance de riesgos y beneficios de estos dispositivos en esta situación clínica.

Los stents liberadores de fármacos de nueva generación, con polímeros biodegradables, proveen una liberación controlada de agentes con biodegradación subsecuente del polímero, haciendo la superficie del stent similar a la de los stents de metal.

Se realizó, por lo tanto, el estudio COMFORTABLE AMI, multicéntrico, aleatorio, a ciego para el evaluador, para comparar la eficacia y seguridad de stents liberadores de biolimus con polímero biodegradable, con stents de metal con idéntico diseño, en pacientes con STEMI que recibían ATC primaria.

Métodos

Se seleccionaron para ser asignados aleatoriamente a uno de los tratamientos a pacientes de 18 años o más con inicio de los síntomas dentro de las 24 h y elevación del segmento ST de al menos 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas, IM posterior verdadero o nuevo bloqueo completo de rama izquierda, en presencia de al menos una lesión significativa en el vaso del infarto. No hubo límites en relación con el número de lesiones tratadas, vasos o su complejidad. Los criterios de exclusión fueron la presencia de complicaciones mecánicas de IM, alergia conocida a la medicación del estudio, uso de antagonistas de la vitamina K, cirugía planeada, al menos que la terapia antiplaquetaria dual pudiera ser mantenida en el período prequirúrgico, historia de diátesis hemorrágica o trastorno de la coagulación conocido, embarazo, participación en otro estudio antes de alcanzar el objetivo primario, incapacidad de dar consentimiento informado y comorbilidades no cardíacas.

Los pacientes fueron asignados al azar en una base de 1:1 a tratamiento con stent liberador de biolimus desde un polímero biodegradable de ácido poliláctico o stent de metal de un diseño idéntico. La predilatación de la lesión causante fue dejada a discreción del operador. Se debió realizar una completa revascularización de todas las lesiones dentro del vaso del infarto, con el stent en estudio asignado. Las lesiones en vasos no causantes del infarto fueron tratadas por defecto con stent liberador de biolimus y no contribuyeron al objetivo primario. Antes del procedimiento se administraron > 250 mg de aspirina. En centros con disponibilidad de prasugrel, se administró una dosis de carga de 60 mg (incluyendo a quienes ya habían recibo precarga con clopidogrel), seguidos de una dosis diaria de 10 mg. Si no se disponía de prasugrel o estaba contraindicado, se administró una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, seguido por una dosis de 75 mg dos veces por día durante 7 días, y luego una dosis de mantenimiento de 75 mg una vez al día. La terapia antiagregante plaquetaria dual se prescribió por al menos 1 año en todos los pacientes. Se administró rutinariamente heparina no fraccionada. Se administró bivalirudina a una dosis de 0.75 mg/kg por vía intravenosa, seguido por una infusión de 1.75 mg/kg/h durante todo el procedimiento. El uso de inhibidores de la glucoproteína IIB/IIA fue dejado a discreción del operador.

El criterio principal combinado de valoración fue la mortalidad de causa cardíaca, el reinfarto relacionado con el vaso blanco del tratamiento y la revascularización por isquemia de la lesión blanco a 1 año. Los objetivos secundarios incluyeron eventos compuestos relacionados con el paciente de muerte, reinfarto de cualquier tipo y revascularización de cualquier tipo, así como reinfarto relacionado con el vaso blanco y cualquier revascularización (procedimientos percutáneos o quirúrgicos), muerte cardíaca, mortalidad total, reinfarto con onda Q y sin ésta, ACV, trombosis del stent de acuerdo con la definición del Academic Research Consortium y resultados por lesión y dispositivo.

Todos los análisis fueron realizados de acuerdo con el principio por intención de tratar, con inclusión de todos los pacientes seleccionados aleatoriamente, de acuerdo con el grupo al que fueron asignados originalmente. Se usaron modelos de regresión proporcional de Cox para comparar la evolución clínica entre los grupos, con los pacientes censados al tiempo del último contacto conocido.

Resultados

Un total de 1 161 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir stent liberadores de biolimus con polímero biodegradable (578 pacientes) o stent de metal (583 pacientes). Tres pacientes asignados al grupo de stent liberador de biolimus y 1 del grupo de stent de metal no confirmaron su consentimiento escrito inicial y debieron ser excluidos, resultando para el análisis final en 575 pacientes con 629 lesiones de vasos relacionados con el infarto asignados a stent liberador de biolimus y 582 pacientes con 648 lesiones de vasos relacionados con el infarto asignados a stent de metal.

Luego de un 1 año, el criterio principal de valoración conformado por eventos adversos cardíacos mayores (muerte cardíaca, reinfarto del vaso blanco, revascularización por isquemia del vaso blanco) sucedió en 4.3% de los pacientes que recibieron stent liberador de biolimus y en 8.7% de los pacientes que recibieron stent de metal (riesgo relativo [RR] 0.49; IC del 95%, 0.30 a 0.80; p = 0.04). Para muerte cardíaca sola, los porcentajes fueron menores (2.9% en pacientes que recibieron stents liberadores de biolimus y 3.5% en los pacientes que recibieronstents de metal; RR 0.81; IC del 95%, 0.42 a 1.56; p = 0.53).

La media de edad de los pacientes fue 60.6 ± 11.8 años y 79% eran hombres. El tiempo medio (IQR, por sus siglas en inglés) desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del inflado del balón fue de 234 (164-386) minutos y desde el ingreso al hospital hasta el inflado del balón de 44 (32-72) minutos. La aspiración del trombo fue realizada en el 62% de los pacientes, y el 47% recibió un antagonista de glucoproteína IIb/IIIa durante el procedimiento. No se observaron diferencias en complejidad de las lesiones entre ambos grupos incluyendo el puntaje SYNTAX MI (promedio: 15; desvío estándar: 8). Al alta, el 43% de los pacientes recibieron prasugrel, y el 57%, clopidogrel. El uso de terapia antiagregante dual fue alto y balanceado entre los 2 grupos.

El efecto del tratamiento en favor de los pacientes que recibieron stent liberador de biolimus fue atribuido tanto al menor riesgo de reinfarto relacionado con el vaso blanco (0.5% contra 2.7%, RR 0.20; IC del 95%, 0.06 a 0.69; p = 0.01) como de revascularización originada en isquemia de la lesión blanco (1.6% contra 5.7%; HR 0.28; IC del 95%; 0.13 a 0.59; p < 0.001). Las diferencias entre los tipos de stent con respecto al objetivo primario emergieron precozmente y continuaron a través del período de estudio. El riesgo de reinfarto del vaso blanco asociado a trombosis del stent o reestenosis fue menor entre los pacientes tratados con stent liberador de biolimus contra stent de metal (RR 0.22; IC del 95% 0.06 a 0.75; p = 0.02).

Los hallazgos para el criterio principal compuesto de valoración fueron consistentes y se estratificaron a los pacientes por diabetes, insuficiencia renal, fracción de eyección de ventrículo izquierdo, arteria descendente anterior, aspiración de trombos, tiempo desde inicio del dolor hasta el inflado del balón, tratamiento de múltiples vasos, enfermedad de vasos pequeños y longitud de la lesión.

Se observó una interacción significativa del tipo de stent con la edad y el sexo. Los hombres fueron en promedio 6.5 años más jóvenes que las mujeres. En un análisis exploratorio, se encontraron valores de RR por debajo del punto estimado del objetivo primario en la población total (RR = 0.49) en mujeres menores de 65 años (RR 0.40; IC del 95%; 0.80 a 1.95), en hombres menores de 65 años (RR 0.25; IC del 95%; 0.10 a 0.61) y en hombres de 65 años o mayores (RR 0.43; IC del 95%, 0.16 a 1.11), pero no en mujeres de 65 años o mayores (RR 1.89, IC del 95%; 0.65 a 5.54) .

Luego de 1 año, las tasas de trombosis del stent definidas fueron del 0.9% entre los pacientes que recibieron stent liberador de biolimus, y de 2.1% en enfermos que recibieron stents de metal (RR 0.42; IC del 95%; 0.15 a 1.19; p = 0.10). Cinco pacientes tratados con stent liberador de biolimus experimentaron trombosis del stent cuando recibían terapia antiplaquetaria dual, mientras que 12 sujetos tratados con stents de metal experimentaron trombosis del stent, de los cuales, 11 casos estaban bajo terapia antiplaquetaria dual y 1 paciente tratado sólo con clopidogrel. No se observaron diferencias en la mortalidad cardíaca o mortalidad total entre los grupos luego de 1 año.

Comentarios

En este estudio multicéntrico, aleatorio, a ciego para el evaluador, en pacientes con STEMI, comparado con el uso de stent de metal, el uso de stent liberador de biolimus con un polímero biodegradable, se asoció con una reducción significativa en el riesgo de sufrir eventos adversos cardíacos mayores de 1 año (reducción absoluta del 4.4% y reducción relativa del 51%), lo que previno 42 eventos por 1 000 pacientes entre los tratados con stent liberador de biolimus comparado con los tratados con stent de metal por 1 año. Los hallazgos fueron también considerables para el criterio compuesto de valoración más amplio, orientado al paciente de muerte por cualquier causa, reinfarto o revascularización. En consecuencia, los resultados sugieren mejor evolución clínica para el tratamiento de pacientes con STEMI, en términos de eventos cardíacos mayores, de un stent liberador de biolimus desde un polímero biodegradable, en comparación con un stent de metal.

A pesar de un similar perfil de riesgo y mortalidad en este estudio, comparado con pacientes con STEMI incorporados en estudios previos a gran escala, se observó una menor tasa absoluta de revascularizaciones repetidas en ambos grupos de tratamiento. Esta observación es coherente con un estudio reciente que comparó stents de nueva generación liberadores de everolimus con stents de metal en pacientes con STEMI, potencialmente relacionada con una mejora en la preparación de la lesión debido a aspiración de trombos y a más potente medicación antitrombótica, como el prasugrel, que reduce el riesgo de revascularización relacionada con trombosis del stent. No obstante, la reducción del riesgo absoluto del 4.1% en el presente estudio significa que se necesitan tratar a 24 pacientes con stent liberador de biolimus para prevenir 1 evento cardíaco adverso mayor.

Las diferencias con respecto al criterio principal a favor del stent liberador de biolimus sobre el stent de metal en el estudio no se limitaron a la eficacia, sino también a un 80% de menor riesgo en el reinfarto relacionado con el vaso blanco. Esta diferencia en seguridad no se ha observado en estudios previos que compararon stents liberadores de drogas frente a stents de metal en pacientes con STEMI, pero es coherente con los hallazgos de metanálisis recientes.

Se encontraron interacciones positivas entre el tipo de stent y la edad y el sexo. Debido a que la edad y el sexo se correlacionaron, se exploraron luego estas interacciones y se encontraron valores de RR para el criterio principal por debajo del punto estimado para la población total, en mujeres jóvenes y en hombres independientemente de su edad (RR = 0.49), pero no en mujeres de 65 o más años. No está claro si los resultados reflejan una falta de beneficio en mujeres, o en el subgrupo de mujeres ancianas solamente.

Se desconocen los mecanismos biológicos que puedan explicar las interacciones con edad y sexo, y en vista de la falta de mecanismos y el gran número de análisis estratificados, el azar puede ser también considerado como una explicación para los resultados.

Además, el biolimus es el análogo del limus con la mayor lipofilia usada para stents liberadores de fármacos en las actuales plataformas. En los pacientes con STEMI, las lesiones coronarias agudas consisten predominantemente en placas rotas ricas en lípidos, con grandes centros necróticos .Teóricamente, el incremento en la lipofilia del agente biolimus puede proveer una más rápida y homogénea distribución de ésta, y potencialmente conducir a un más intenso efecto antiinflamatorio y antitrombótico local. Sin embargo, esta hipótesis requiere validación en un estudio dedicado a evaluar las propiedades de varias sustancias usadas para stents, en presencia de placas ricas en lípidos.

Conclusión

Comparado con stents de metal, el uso de stent liberador de biolimus con un polímero biodegradable resultó en una menor tasa al año de eventos adversos cardíacos mayores entre pacientes con STEMI tratados con ATC primaria.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología