Comparación entre una Fórmula Láctea con Alta Densidad de Nutrientes con Otra con Alta Densidad Calórica en Lactantes con Retraso del Crecimiento

• AUTOR : Clarke S, Evans S, Booth I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Randomized Comparison of a Nutrient-Dense Formula with an Energy-Supplemented Formula for Infants with Faltering Growth
• CITA : Journal of Human Nutrition and Dietetics 20(4):329-339, Ago 2007
• MICRO : La fórmula láctea con una alta densidad de nutrientes fue segura y bien tolerada, brindó una ingesta adecuada de nutrientes, mejoró los niveles de urea en sangre y se notó una tendencia hacia un mejor crecimiento (especialmente en los varones) en comparación con una fórmula con alta densidad calórica.

Introducción

El retraso de crecimiento de causa orgánica es consecuencia de una enfermedad subyacente que provoca aumento de peso o crecimiento subóptimo en los lactantes. Uno de los tratamientos consiste en ofrecer una fórmula láctea con alta densidad de nutrientes (FDN). Las FDN difieren de las fórmulas para lactantes estándares en 3 aspectos: contienen hasta un 52% más de calorías (420 kj o 100 kcal/100 ml), hasta un 73% más de proteínas (2.6 g proteínas/100 ml), que provee un 10.4% de calorías por las proteínas, y un aumento de la concentración de la mayoría de los micronutrientes y vitaminas de un 50% (rango 19-111%). Otro método reside en concentrar la fórmula para aumentar la densidad de los nutrientes.

La mayoría de las fórmulas se reconstituyen por el agregado de 13 g de fórmula en polvo por cada 100 ml de agua. El agregado de 15 g de polvo en 100 ml de agua incrementa el contenido calórico 50 kj (12 calorías)/100 ml y proteico 0.2 g/100 ml, pero este aumento de la densidad de los nutrientes puede ser insuficiente en algunos lactantes con retraso del crecimiento. El aumento en la concentración de la fórmula más allá de este nivel incrementa algunos nutrientes y aumenta la carga renal de solutos. Para compensar, se agregan polímeros de glucosa o emulsiones de grasa para la fórmula concentrada. La manipulación incrementa el riesgo de contaminación microbiana, sobre todo cuando se reconstituye en el hogar. Además, es necesario dar instrucciones a los padres, que pueden parecer complejas y requieren alto grado de cooperación.

Según los autores, ningún estudio comparó el uso de una FDN con una fórmula con alta densidad calórica (FDC) en lactantes con retraso del crecimiento para comprobar si la primera es superior en cuanto al crecimiento y el estado nutricional. En este ensayo de tipo abierto, aleatorizado y controlado se compararon las respuestas bioquímicas y nutricionales, la antropometría, el volumen de ingesta y la tolerancia de una FDN con los de una FDC en un grupo de lactantes con retraso del crecimiento. Además, se realizó una comparación entre los sexos debido a que diversos estudios mostraron mayor beneficio en los valores en quienes recibieron una FDN.

Materiales y métodos

Los criterios de inclusión abarcaron lactantes de entre 2 kg y 8 kg atendidos en el Hospital de Niños de Birmingham, con diagnóstico de retraso del crecimiento debido a alteraciones cardíacas, fibrosis quística u otras enfermedades, capaces de alimentarse por vía oral o enteral. Se reunieron 60 niños, 30 varones y 30 mujeres, con retraso del crecimiento, con una mediana de edad de 5 semanas (rango 2-31) de 3 grupos diagnósticos: alteraciones cardíacas congénitas (n = 28); fibrosis quística (n = 7); y otras causas orgánicas, como trastornos intestinales con necesidad de cirugía, síndromes neurológicos y retraso del crecimiento de origen desconocido (n = 25).

El retraso del crecimiento se definió en presencia de peso y estatura por debajo del percentil 3 para la edad (tablas de crecimiento de Tanner-Whitehouse desde el nacimiento hasta los 5 años) y aumento de peso menor del 50% de lo esperado en la semana anterior al reclutamiento para el estudio.

Los participantes fueron divididos al azar para recibir una FDN o una FDC durante 6 semanas durante 1997/1998. En el momento de la incorporación al ensayo no hubo diferencias significativas en la edad o el estado nutricional entre los grupos. Las 2 fórmulas contenían cantidades similares de hidratos de carbono y grasas totales y un aporte calórico de 4.2 kj (1 kcal)/ml. Sin embargo, las FDN contenían más proteínas, vitaminas, minerales y oligoelementos. La FDC se suplementó con 4 g/100 ml de polímeros de glucosa y 4 ml/100 ml de una emulsión de ácidos grasos de cadena larga.

Los datos antropométricos fueron registrados por un solo observador al inicio y 6 semanas después, al finalizar el estudio. En el momento del ingreso y al final del ensayo se determinaron los niveles séricos de albúmina, electrolitos plasmáticos, urea, CO2 y hemograma en una muestra de sangre capilar y se obtuvieron muestras de orina para la medición de los electrolitos urinarios.

Ambas fórmulas se introdujeron paso a paso durante 4 días. Los padres recibieron instrucciones verbales y por escrito para el hogar. Los lactantes se alimentaron mediante biberón, sonda nasogástrica o gastrostomía. Los nutricionistas indicaron una ingesta nutricional de 630-840 kj (150-200 kcal)/kg/día. Se completaron registros diarios sobre la ingesta alimentaria, la ingesta de sólidos, la frecuencia y la consistencia de las heces y los vómitos, efectuados por las enfermeras durante la internación y por los padres al alta. La ingesta de fórmula se registró en mililitros y la de sólidos, en cucharadas o cucharaditas.

Durante el período de estudio, abandonaron 11 pacientes: 4 en el grupo de FDN y 7 en el grupo de FDC. No hubo diferencias significativas entre los que abandonaron y los que completaron el ensayo en cuanto a edad, sexo, antropometría o parámetros bioquímicos al comienzo del estudio. Para el análisis se incluyeron los datos de 49 niños (26 en el grupo de FDN y 23 en el grupo de FDC).

En cuanto a la metodología estadística, se utilizó la prueba de rangos con signos de Wilcoxon para evaluar la mediana de los cambios en el crecimiento, los parámetros bioquímicos y la ingesta de nutrientes para todo el grupo y en cada uno de los grupos (FDN y FDC). La prueba de la U de Mann-Whitney se empleó para comparar los grupos en cuanto al crecimiento (con los puntajes z estandarizados convencionales de peso y longitud corporal ajustados por edad y sexo), los parámetros bioquímicos y la ingesta de nutrientes, y para evaluar las diferencias entre los sexos en el crecimiento, los parámetros bioquímicos y la ingesta de nutrientes. Se utilizó el modelo lineal general para determinar si las diferencias observadas en el crecimiento entre los grupos se asociaron significativamente con el sexo, la edad o los parámetros bioquímicos al comienzo del ensayo. La prueba exacta de Fisher se usó para comparar los 2 grupos en cuanto a las diferencias en los porcentajes por debajo de los límites normales de referencia de las concentraciones de urea.

Resultados

Las niñas que recibieron una FDN tuvieron en promedio 6 semanas más de edad que las que recibieron una FDC. No se encontraron diferencias significativas en la edad entre los varones. No hubo discrepancias sustanciales entre los grupos al comienzo del estudio en cuanto al peso, la estatura, el sexo o los parámetros bioquímicos. El volumen de fórmula ingerido por ambos grupos fue similar (mediana 140 ml/kg/día, rango 103-175 ml/kg/día en el grupo de FDN y 143 ml/kg/día, rango 97-199 ml/kg/día en el grupo de FDC). Dado que la densidad calórica de cada fórmula fue de 4.2 kj (1 kcal)/ml, no hubo diferencias significativas en la ingesta calórica entre ambos grupos.

El grupo de FDN recibió ingestas significativamente más altas de todos los nutrientes, proteína, sodio, potasio, calcio, cinc, hierro, vitamina D y vitamina C (27-42% más elevado, p < 0.0001) y vitamina A (14% más alto, p = 0.001). Las medianas de la ingesta de proteínas fueron de 3.7 g/kg/día para el grupo de FDN y de 2 g/kg/día para el grupo de FDC. Ambas fórmulas fueron bien toleradas.

No se observó una diferencia significativa en la frecuencia diaria de deposiciones entre los grupos (mediana 2.5 deposiciones, rango 0.7-4.5 en el grupo de FDN y 2.5 deposiciones, rango 1-4.8 en el grupo de FDC) o en la frecuencia de vómitos diarios (mediana 0.33, rango 0-1.8 en el grupo de FDN y 0.30, rango 0-5 en el grupo de FDC). Todos los lactantes aumentaron de peso y hubo un incremento general en la mediana del puntaje z (mediana = 0.39, p < 0.0001) para ambos grupos en conjunto durante el período de estudio. Cuando el análisis se realizó por separado, los participantes de cada grupo mejoraron significativamente las medianas de los puntajes z de peso. No hubo diferencias significativas en los 2 grupos en la mediana de aumento de peso (7.2 g/kg/día para el grupo de FDN y 7.6 g/kg/día para el grupo de FDC) o en la mediana de incremento del puntaje z de peso. Los varones del grupo de FDC no mostraron un aumento significativo en los puntajes z de peso, mientras que los del grupo de FDN sí lo tuvieron. Lo opuesto se observó con las mujeres. No hubo diferencias significativas entre los grupos para el cambio en los puntajes z de peso.

En conjunto, los lactantes mostraron un crecimiento lineal, pero una disminución en la mediana del puntaje z (-0.26, p = 0.01). La mediana del crecimiento lineal fue de 0.67 cm/semana en el grupo de FDN y de 0.60 cm/semana en el grupo de FDC (no significativo). Ambos grupos demostraron una declinación en el puntaje z para la longitud corporal, pero la disminución sólo fue estadísticamente significativa en el grupo de FDC (p = 0.01). Tanto los varones como las mujeres tuvieron una reducción en el puntaje z de longitud corporal, que fue significativamente más acentuada en los varones del grupo de FDC (p = 0.02). En las mujeres el cambio en el puntaje z de longitud corporal fue similar en ambos grupos. El modelo lineal general se utilizó para determinar si las diferencias en el cambio en el puntaje z de crecimiento en los grupos permanecieron significativas después del ajuste por sexo, edad o parámetros bioquímicos iniciales. Estos análisis mostraron conclusiones negativas con respecto a cualquier influencia de la edad o las variables bioquímicas iniciales sobre el cambio en el peso o la longitud corporal.

Hubo un incremento significativo en la mediana de la circunferencia del brazo para el grupo en su conjunto, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. Los varones del grupo de FDN tuvieron un aumento en la circunferencia del brazo en 0.4 cm/semana y los del grupo de FDC, de 0.26 cm/semana (no significativo). No se observaron diferencias significativas en los valores de circunferencia del brazo en las niñas de ambos grupos.

Tampoco se encontró una diferencia significativa dentro de los grupos o entre ellos en los valores de albúmina, CO2 total o potasio plasmático, que permanecieron dentro de los límites normales durante el ensayo. Dentro de cada grupo hubo una mejoría significativa en el sodio plasmático (más en el grupo de FDN, p = 0.003), aunque no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. La concentración de urea en sangre en el grupo de FDC disminuyó sustancialmente a las 6 semanas (p = 0.005), con un nivel mediano (1.5 mmol/l) por debajo del límite inferior a lo normal (1.7-6.7 mmol/l), que fue significativamente más bajo que en el grupo de FDN (p = 0.001). Cuando la concentración de urea se evaluó en los niños con un valor por debajo del rango de referencia (< 1.7 mmol/l), 67% de los del grupo de FDC presentaron niveles bajos de urea con respecto a ninguno del grupo de FDN (p < 0.0001). Las concentraciones urinarias de electrolitos fueron similares en los 2 grupos al ingresar en el estudio. No se encontró un incremento significativo en el sodio urinario en ambos grupos durante el ensayo (p = 0.16 en el grupo de FDN y p = 0.86 en el grupo de FDC). En el grupo de FDN, el potasio urinario aumentó significativamente (p = 0.001) durante todo el período de estudio y al final de las 6 semanas fue un 50% más alto que en el grupo de FDC (p = 0.006). La relación sodio:potasio fue un 10-15% más baja en ambos grupos (p < 0.0001), aunque no hubo una diferencia significativa entre los 2 grupos (p = 0.46). Los varones en el grupo de FDN tuvieron un incremento mediano del 23% en las concentraciones de urea, en tanto que los del grupo de FDC mostraron una disminución mediana del 32% (p = 0.02). En las mujeres, en ambos grupos se observó una reducción mediana en las concentraciones de urea, pero fue mayor en el grupo de FDC (56%, p = 0.005). Tanto los varones como las mujeres presentaron un incremento superior al 100% en el potasio urinario (p = 0.008 en los varones y p = 0.05 en las mujeres) y en los varones la diferencia entre los grupos de FDN y FDC fue significativa (p = 0.03).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de este estudio demostraron que en ambos grupos se produjo aumento en el peso, pero al final del ensayo, en el grupo de FDN la concentración media de urea en sangre se mantuvo dentro de límites normales, el potasio urinario fue más alto y no se halló una disminución significativa en el puntaje z de la longitud corporal como en el grupo de FDC. Los varones del grupo de FDN presentaron un aumento significativo en el peso y no mostraron el crecimiento lineal negativo significativo observado en los varones del grupo de FDC y parecen haber obtenido mayores beneficios con respecto a las mujeres en el grupo de FDN. Las concentraciones plasmáticas de urea se encontraron por debajo de los límites normales de referencia tanto en los varones como en las mujeres del grupo de FDC, lo cual posiblemente refleja una concentración proteica más baja de la fórmula; esto pudo haber influido en el peor crecimiento lineal en el grupo de FDC, sobre todo en los varones.

En conclusión, la práctica de incrementar la densidad calórica en una fórmula estándar para lactantes produce una relación proteína:energía subóptima que puede inhibir el crecimiento compensatorio en los niños con retraso del crecimiento.

La FDN fue segura y bien tolerada, brindó una ingesta adecuada de nutrientes, mejoró los niveles de urea en sangre y se notó una tendencia hacia un mejor crecimiento (especialmente en los varones) en comparación con la FDC.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición