Comparación entre una Intervención Conductual Estándar frente a una Intervención en Etapas para la Pérdida de Peso

• AUTOR : Jakicie J, Tate D, Finkelstein E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of a Stepped-Care Intervention Approach on Weight Loss in Adults: A Randomized Clinical Trial
• CITA : JAMA 307(24):2617-2626, Jun 2012
• MICRO : El empleo de una intervención conductual estándar resultó en mayor pérdida de peso a los 18 meses en comparación con una intervención en etapas, aunque esta última resultó en una pérdida de peso clínicamente significativa.

Introducción

El exceso de peso se asocia con enfermedades crónicas, por lo que la pérdida de peso constituye el tratamiento lógico de primera línea para la obesidad. En el tratamiento para la pérdida de peso en pacientes con obesidad, las modificaciones en el estilo de vida resultan en el 8% a 10% de la disminución ponderal en 6 meses, pero no todos los pacientes alcanzan o mantienen esta magnitud de pérdida. La mayoría de los programas para la reducción de peso son intensivos durante las primeras semanas, luego se vuelven menos intensivos y mantienen un programa de contacto para los participantes. Este tipo de intervenciones son costosas y requieren compromisos sustanciales de tiempo de los participantes, lo que los convierte en poco prácticos en varios casos. Una alternativa es la estrategia en etapas, que conlleva una intervención inicial de baja intensidad, que aumenta si los pasos en la pérdida de peso no se logran en tiempos prefijados. Esta estrategia ha resultado eficaz en el tratamiento de otras condiciones y, en teoría, podría resultar en mayor pérdida de peso que la terapia convencional.

La hipótesis de los autores fue que una intervención de pérdida de peso en etapas (STEP [stepped-care weight loss intervention]) podría resultar en mayor disminución ponderal en comparación con la intervención conductual estándar (SBWI [standard behavioral weight loss intervention]).

Métodos

El Step-up fue un estudio clínico, aleatorizado, que incluyó la University of Pittsburgh y la University of North Carolina. Los participantes fueron aleatorizados a SBWI o a STEP. El reclutamiento de individuos se realizó por anuncios en la televisión y en diarios. Los criterios para la inclusión comprendieron valores de índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 39 kg/m² y edad entre 18 y 55 años. Fueron excluidas las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, presencia de trastornos metabólicos que pudieran explicar el sobrepeso, enfermedades que contraindicaran la dieta y el ejercicio, fármacos que afectaran el peso o la frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio, pérdida de peso sostenida > 4.5 kg en los últimos 6 meses, participación regular en actividad física > 20 minutos por día, 3 días o más a la semana, en los 6 meses previos y embarazo reciente o planificado en los 18 meses siguientes. Los participantes fueron incluidos entre mayo de 2008 y febrero de 2010 y la recolección de datos se completó en septiembre de 2011.

Al inicio y a los 3, 6, 9, 12, 15 y 18 meses se registraron el peso y la actividad física referida por los participantes y, al inicio y a los 6, 12, y 18 meses, la frecuencia cardíaca de reposo, la circunferencia de la cintura, la composición corporal, la condición física, la actividad física medida objetivamente y el consumo alimentario. La composición corporal se midió mediante impedancia bioeléctrica. La condición física se evaluó mediante una prueba graduada submáxima en cinta sinfín y se definió como el tiempo hasta alcanzar el 85% de la frecuencia máxima de acuerdo con la edad. La actividad física se evaluó mediante un cuestionario y un aparato transportable que se empleó durante una semana y los datos que se obtuvieron de éste se emplearon para identificar minutos de períodos de una actividad de > 10 minutos de duración, realizada a > 3 equivalentes metabólicos. Para estimar la ingesta calórica y la composición de macronutrientes se empleó un cuestionario de frecuencia alimentaria.

En ambos grupos, SBWI y STEP, se prescribió la misma dieta e iguales recomendaciones de actividad física. Se indicó una dieta de 1 200 kcal/día para participantes con peso > 90 kg o 1 800 kcal/día para sujetos con peso > 113 kg. Las kcal/día prescritas se ajustaron de acuerdo con la evolución del peso. Los participantes debían realizar una autoevaluación del consumo de alimentos en un diario semanal. El grupo de SBWI mostró los diarios en las sesiones de intervención, mientras que los participantes del grupo de STEP presentaron sus diarios en sesiones personales o por vía postal.

La prescripción de la actividad física progresó hasta 300 minutos por semana para el final de la semana 24 y se estimuló a los participantes para que mantuvieran este nivel para el resto de los 18 meses. La intensidad indicada fue de moderada a vigorosa.

Los participantes tratados con SBWI recibieron sesiones grupales de intervención, que fueron semanales durante los 6 primeros meses, dos veces por mes entre los meses 7 y 12 y una vez por mes entre los meses 13 y 18. Las sesiones estuvieron enfocadas a mejorar los conocimientos respecto de la conducta alimentaria y de la actividad física para perder peso y a estrategias para facilitar la modificación conductual a largo plazo, como la identificación de barreras y la resolución de problemas, entre otras.

El contenido del STEP fue idéntico al de SBWI, aunque la frecuencia de contacto y otras estrategias para la pérdida de peso se modificaron de acuerdo con los logros específicos respecto de las metas de pérdida de peso a intervalos de 3 meses. Las metas de pérdida de peso fueron del 5% a los 3 meses, 7% a los 6 meses y 10% a los 9, 12, 15 y 18 meses. Los participantes del grupo de STEP comenzaron con el paso 1 y progresaron al nivel siguiente de intervención sólo si no se lograba la meta de pérdida de peso. Los pasos fueron divididos en 6 niveles; todos incluyeron una sesión grupal mensual y una lección conductual enviada por correo, pero en el paso 2 se incluyó una sesión de consejo telefónico; en el paso 3, 2 sesiones telefónicas; en el paso 4, 2 sesiones telefónicas y una individual; en el paso 5, 2 sesiones telefónicas, una individual y el reemplazo de alimentos y, en el paso 6, una sesión telefónica, 2 individuales y reemplazos de alimentos.

Resultados

Fueron aleatorizados 363 participantes (grupo de SBWI: n = 165; grupo de STEP: n =198) y 260 sujetos (71.6%) aportaron una medición de peso en la evaluación a los 18 meses. Luego de la aleatorización, 21 participantes fueron eliminados, por lo que 342 participantes completaron el estudio y 260 de ellos (76%) aportaron medición del peso a los 18 meses.

Cuando se realizaron ajustes por el peso corporal inicial se observó una interacción significativa del grupo por tiempo para la pérdida de peso. Los autores señalan que esto demostró que el patrón de pérdida de peso durante la intervención de 18 meses resultó diferente entre los grupos de intervención, con una pérdida general de peso a favor del grupo de SBWI. La pérdida de peso a los 6 meses fue de -9.6 kg en el grupo de SBWI (p < 0.001) en comparación con -7.6 kg en el grupo de STEP (p < 0.001). El porcentaje de cambio de peso entre el inicio y los 6 meses fue de -10.4% en el grupo de SBWI (p < 0.001) frente a -8.2% en el grupo de STEP (p < 0.001). La pérdida de peso a los 18 meses fue -7.6 kg (p < 0.001) frente a -6.2 kg (p < 0.001), respectivamente. El porcentaje de modificación de peso entre el inicio y los 18 meses fue -8.1% (p < 0.001) en comparación con -6.9% (p < 0.001), en igual orden. Si bien la diferencia de pérdida de peso entre los grupos a los 18 meses no fue significativamente diferente (-1.3 kg; p = 0.09), se observó un efecto de interacción del grupo por tiempo significativo (p = 0.03).

El tamaño del efecto para la diferencia en la pérdida de peso absoluta a los 18 meses entre los grupos fue del 6.3% y para la pérdida de peso, del 18%. Más aún, el intervalo de confianza del 95% (IC) para la reducción del peso a los 18 meses fue de 83.43 a 87.69 para el grupo de SBWI y de 84.47 a 88.41 para el grupo de STEP, con IC que se superpusieron.

Los participantes fueron agrupados por porcentaje de pérdida de peso y no se observó diferencia entre los grupos de estudio para la distribución en estas categorías. A los 18 meses, el 33.3% del grupo de SBWI y el 26.3% del grupo de STEP alcanzaron una pérdida de peso del 10% o mayor.

Para el grupo de STEP, el 22.2% de los participantes permaneció en el paso 1 durante los 18 meses; el 8.6% en el paso 2 y el 5.1%, en el paso 3. Por tanto, el 35.9% de los participantes progresó a los pasos 1, 2 y 3 para lograr el > 10% de la pérdida de peso a los 18 meses. A los 6 meses, el 45.5% permaneció en el paso 1, lo que indicó > 7% de pérdida de peso, en tanto que el 32.8% se mantuvo en el paso 1 a los 9 meses, lo que señaló un logro de > 10% de pérdida de peso.

La frecuencia cardíaca de reposo disminuyó significativamente entre el inicio y los 18 meses en el grupo de SBWI (73.8 a 69.6 latidos/minuto; p < 0.001) y en el grupo de STEP (73.1 a 69.1 latidos/minuto; p < 0.001), sin diferencia entre los grupos. La condición física mejoró significativamente en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos.

Discusión

Las intervenciones conductuales redujeron el peso aproximadamente 8% a 10% en los 6 primeros meses de tratamiento. Se observó una disminución de 9.6 kg a los 6 meses y de 7.6 kg a los 18 meses en el grupo de SBWI, lo que fue similar a otros estudios. Se observó una disminución de peso significativa en el grupo de STEP, de 7.6 kg a los 6 meses y de 6.2 kg a los 18 meses. Si bien la pérdida total de peso durante la intervención de 18 meses fue significativamente mayor en el grupo de SBWI, en comparación con el grupo de STEP, la diferencia de -1.3 kg a los 18 meses en el grupo de SBWI frente al grupo STEP no resultó estadísticamente significativa.

En conclusión, en adultos con sobrepeso y obesidad, el empleo de SBWI resultó en mayor pérdida de peso promedio que con STEP en 18 meses y esta última resultó en pérdida de peso clínicamente significativa.

Ref : CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica