Comparan a los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa Tipo 2 con los Antiinflamatorios Convencionales

• TITULO : Comparan a los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa Tipo 2 con los Antiinflamatorios Convencionales
• AUTOR : Jones P, Lamdin R
• TITULO ORIGINAL : Oral Cyclo-Oxygenase 2 Inhibitors Versus Other Oral Analgesics for Acute Soft Tissue Injury: Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : Clinical Drug Investigation 30(7):419-437, 2010
• MICRO : Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 («coxibs») constituyen una alternativa terapéutica para el dolor provocado por lesiones de tejidos blandos, con una eficacia similar a la de los antiinflamatorios convencionales, aunque con una menor prevalencia de efectos adversos gastrointestinales. 

Introducción

Las lesiones agudas de los tejidos blandos (LATB), como las contusiones y entorsis, son frecuentes y se asocian con elevados costos para el sistema de salud y con pérdida de la productividad laboral. Cuando la carga mecánica excede la fuerza de distensión o compresión de un tejido, se precipitan el daño celular, la hemorragia y la respuesta inflamatoria. Los neutrófilos y macrófagos eliminan los restos celulares necróticos y permiten la regeneración tisular mediante reparación por parte del tejido conectivo. El proceso inflamatorio alcanza niveles máximos en las primeras 48 h, y luego se observa un descenso de esta actividad.

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no selectivos constituyen los analgésicos más utilizados en sujetos con LATB. Sus efectos se atribuyen a la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), vinculada con la producción de mediadores de la inflamación. Sin embargo, se postula que la atenuación del proceso inflamatorio podría asociarse con una menor cicatrización. Por otra parte, los AINE se relacionan con efectos adversos gastrointestinales y renales, así como con reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones adversas en el tubo digestivo se deben a la inhibición de la COX-1, con incremento del riesgo de úlcera péptica y hemorragia gastrointestinal. A partir del descubrimiento de la COX-2, se han elaborado fármacos con actividad selectiva sobre esta isoenzima (denominados «coxibs»), si bien muchos de estos medicamentos fueron retirados del mercado en virtud de su probable perfil de efectos adversos cardiovasculares. De todos modos, algunos expertos consideran que los coxibs podrían ser útiles en los tratamientos a corto plazo, en especial en sujetos con LATB. No se dispone de ensayos comparativos entre estos fármacos y los AINE no selectivos en el contexto de estas lesiones. Por otra parte, si ambos grupos de fármacos impiden el proceso de cicatrización y no resultan más eficaces que otros analgésicos para el control de los síntomas, se postula que debería evitarse su recomendación en la terapia inicial de las LATB.

En este ensayo, los autores se propusieron una revisión sistemática, cuyo objetivo principal consistió en establecer las posibles diferencias entre los coxibs y los AINE en el tratamiento de las LATB.

Métodos

Se planificó la comparación entre los coxibs (definidos como los fármacos que podían inhibir a la COX-2 con una selectividad cinco veces superior a la COX-1), los AINE, el paracetamol, los opiáceos, las combinaciones de analgésicos y el uso de productos alternativos o complementarios.

Se efectuó una búsqueda en las principales bases de datos de todos los ensayos controlados y aleatorizados en los cuales se había comparado la administración de un coxib con otro analgésico para la terapia de una LATB por períodos menores de 30 días. Se excluyeron los estudios en los que más del 20% de los participantes presentaran lumbalgia, lesiones cervicales, fracturas, lesiones cartilaginosas o traumatismos penetrantes, entre otras.

Se definió como criterio principal de valoración a la reducción del dolor (eficacia analgésica) en intervalos predefinidos. Entre los criterios secundarios, se destacan la tumefacción (como marcador de inflamación en las LATB), la demora en recuperar la función y los efectos adversos leves y graves (los efectos graves incluyeron la muerte, internación y necesidad de efectuar intervenciones invasivas).

Se determinó la presencia de heterogeneidad en las publicaciones mediante el cálculo del I² para evaluar el porcentaje de variabilidad entre los distintos estudios. Se llevó a cabo el metanálisis de la información con la ponderación de la media de las diferencias en un modelo por intención de tratar. Se calcularon los riesgos relativos (RR) o bien los odds ratios para cada parámetro elegido.

Resultados

De los potenciales 23 artículos identificados de manera inicial, se reconocieron nueve ensayos aleatorizados y controlados que cumplían con los criterios de inclusión y fueron considerados en el metanálisis (n = 3 060). La media de edad de los pacientes fue de 31 ± 10.2 años (intervalo de 15 a 83 años), con un 60% de varones. En seis de estos ensayos, no se mencionaron los efectos adversos considerados como infrecuentes, mientras que uno de los estudios se definió como de elevada posibilidad de sesgo, debido a su presentación como resumen con escasos datos.

En ocho de los nueve ensayos, se había efectuado la comparación entre un coxib y un AINE no selectivo. En el análisis de uno de los estudios, se verificó que la reducción del dolor cuantificado por medio de una escala analógica visual era más pronunciada en los sujetos que recibieron un coxib cuando la comparación se efectuó ya sea a las 24 h o bien entre el primero y el tercer día. Asimismo, en el análisis combinado de cinco trabajos (n = 1 443; I² = 0%), se comprobó un efecto levemente mayor de los coxib en la intensidad del dolor medida entre el cuarto y el sexto día de evolución de la LATB, sin diferencias significativas. Del mismo modo, en la evaluación conjunta de seis ensayos (n = 1 884; I² = 0%), se verificó la ausencia de diferencias de significación estadística entre los coxibs y los AINE en relación con la intensidad del dolor después del séptimo día (RR = 0.96).

Por otra parte, se midió la presencia de tumefacción en dos de estos ensayos, en los cuales no se reconocieron diferencias significativas entre ambas estrategias terapéuticas. En relación con la función, se destaca que este parámetro fue evaluado en ocho estudios, si bien se distinguieron diferencias metodológicas relacionadas con heterogeneidad en los diseños. En uno de estos ensayos, se disponía de los datos necesarios para estimar el OR de retorno a las actividades normales. Mediante la combinación de esta información con los datos extrapolados de los gráficos de otros dos estudios (n = 1 217), se observó la ausencia de diferencias significativas entre los coxibs y los AINE.

Los expertos citan que cuatro de estos artículos describían los efectos adversos de estas estrategias terapéuticas con bajo riesgo de sesgo (n = 1 002). Se verificó una reducción significativa del riesgo de eventos adversos gastrointestinales cuando se emplearon coxibs (RR = 0.59; I² = 7%). Si bien el nivel de heterogeneidad era mayor para la descripción de los efectos adversos cardiovasculares (I² = 32%), el RR se estimó en 1.45 para el uso de coxibs en comparación con los AINE. En cambio, no se identificaron diferencias significativas en términos de los efectos adversos neurológicos, respiratorios o alérgicos para ambos grupos de fármacos.

En otro orden, los autores mencionan que en uno de los estudios se efectuó una comparación entre el valdecoxib, el tramadol y el placebo. No se reconocieron diferencias significativas entre los fármacos en términos de la atenuación del dolor a las 24 h, aunque el tramadol se asoció con un efecto analgésico superior en las estimaciones efectuadas después de siete días. Por otra parte, el valdecoxib se asoció con un mejor perfil de seguridad en términos de los efectos adversos digestivos (RR = 0.39), neurológicos (RR = 0.54) y alérgicos (RR = 0.15).

Discusión

En el presente metanálisis, se incluyeron los datos obtenidos a partir de ensayos controlados y aleatorizados en los que participaron 3 060 pacientes con LATB, en su mayoría adultos jóvenes sanos. En relación con el criterio principal de valoración, no se describieron diferencias clínicamente relevantes entre los coxibs y los AINE o el tramadol para el control del dolor. Del mismo modo, no fue posible identificar diferencias en los resultados funcionales entre los coxibs y los AINE, aunque en uno de los estudios se comprobó que el valdecoxib era superior al tramadol en relación con este parámetro, respecto del número de pacientes que requirieron continuar con el tratamiento (13 y 18, respectivamente), tanto en el cuarto día de tratamiento como en el séptimo. Sin embargo, se trataba de resultados imprecisos, en virtud de los intervalos de confianza obtenidos.

Se señala que el riesgo de efectos adversos gastrointestinales era inferior para el uso de coxibs cuando se los comparó con los AINE o con el tramadol, con una reducción del riesgo del 41% y 61%, en ese orden. Asimismo, sólo se confirmaron tres eventos cardiovasculares leves vinculados con la administración de coxibs. No obstante, se estima que los estudios subestimaron este riesgo, ya que se publicaron con anterioridad a la aparición de los informes que describieron los efectos adversos de este grupo de fármacos en relación con el sistema cardiovascular.

Los investigadores aseguran que no se dispone de revisiones sistemáticas previas en las cuales se haya comparado el uso de coxibs con la administración de AINE en ensayos clínicos. Se identificaron dos revisiones de tipo narrativo, en las cuales se expusieron ya sea datos directos o bien las opiniones de expertos. De todos modos, se han efectuado comparaciones anteriores con otras formas de análisis. De la misma manera, se han publicado ensayos en los cuales se comparó el uso de AINE con el de otros analgésicos en modelos de lesiones de tejidos blandos. Mientras que en uno de esos estudios se describieron beneficios vinculados con la administración de AINE en relación con el paracetamol o la codeína, no fue posible reconocer diferencias entre estos fármacos en otros cuatro trabajos.

Entre las principales limitaciones de este análisis, se mencionan la falta de estudios de comparación y la definición arbitraria de la selectividad por la COX-2. Por otra parte, agregan que las repercusiones económicas del metanálisis se encuentran más allá del motivo de la revisión.

Conclusiones

Los coxibs constituyen una alternativa terapéutica del dolor asociado con una LATB, con una eficacia similar a la de los AINE y el tramadol, aunque con una menor prevalencia de efectos adversos gastrointestinales. Se conjetura que no existen diferencias entre los coxibs y los AINE en relación con la reducción del período necesario para la recuperación funcional después de una LATB, aunque podrían vincularse con un acortamiento de ese período cuando se los compara con el tramadol.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor