Comparan Cuál es el Esquema Preferido por las Pacientes: Ibandronato Mensual o Alendronato Semanal

• AUTOR : Emkey R, Koltun W, Beusterien K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Patient Preference for Once-Monthly Ibandronate Versus Once-Weekly Alendronate in a Randomized, Open-Label, Cross-Over Trial: The Boniva Alendronate Trial in Osteoporosis (BALTO).
• CITA : Current Medical Research and Opinion 21(12):1895-1903, Dic 2005
• MICRO : Un número significativamente mayor de mujeres con osteoporosis posmenopáusica prefiere el tratamiento con ibandronato una vez por mes respecto de la terapia semanal con alendronato. La posibilidad de continuidad por períodos prolongados y la mayor comodidad son algunos de los factores que más contribuyeron en la preferencia.

Introducción

La reducción de la masa ósea y el compromiso estructural del hueso son los trastornos que caracterizan a la osteoporosis (OP) primaria, una enfermedad crónica que afecta a un número significativo de pacientes. La OP incrementa sustancialmente el riesgo de fracturas. Según los resultados de dos estudios, alrededor del 55% de las personas de 50 años o más tiene riesgo de OP o presenta la enfermedad. A pesar de ser asintomática, la OP se asocia con consecuencias muy adversas sobre la salud y la calidad de vida y con una mayor mortalidad. Se estima que una de cada dos mujeres y que uno de cada cuatro hombres de 50 años o más presentará una fractura por OP a lo largo de sus vidas.

En la actualidad, los bisfosfonatos representan la opción de primera línea para el tratamiento de la OP posmenopáusica. Dichos fármacos reducen el recambio óseo, inducen un aumento de la densidad mineral ósea (DMO) y evitan el deterioro de la arquitectura ósea. Los trabajos clínicos que evaluaron la eficacia de los bisfosfonatos utilizaron como parámetros de análisis a la DMO o a los marcadores de recambio óseo. De esta forma numerosos estudios confirmaron el beneficio de los bisfosfonatos en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. En los Estados Unidos, los tres bisfosfonatos actualmente disponibles para uso por vía oral son el risedronato, alendronato e ibandronato, todos de ellos con nitrógeno. El risedronato y el alendronato pueden administrarse diariamente o una vez por semana mientras que el ibandronato puede utilizarse una vez por mes.

Aunque la decisión de indicar un determinado tratamiento depende del profesional, cada vez se tienen más en cuenta las preferencias de los enfermos en este sentido. En todas las enfermedades crónicas, incluso en la OP, la adhesión del paciente a la terapia es un problema no menor. En el caso de la OP, este fenómeno es aún más importante porque el trastorno es asintomático y los pacientes pueden no estar dispuestos a utilizar fármacos en forma sostenida; la falta de continuidad se asocia con consecuencias muy desfavorables para los enfermos y para los sistemas de salud. En este contexto, los esquemas más sencillos de administración podrían asociarse con mayores índices de adhesión y, al menos dos estudios independientes en mujeres con OP posmenopáusica revelaron la preferencia de las pacientes por la terapia semanal con alendronato en comparación con las tomas diarias. Otro estudio reciente que utilizó la información proporcionada por una amplia base de datos también mostró la preferencia de las enfermas por la terapia semanal. Aún así, los índices globales de cumplimiento siguen siendo subóptimos. En la presente ocasión los autores compararon la preferencia de las enfermas por el ibandronato mensual, respecto de la terapia semanal con alendronato.

Pacientes y métodos

La investigación de 6 meses tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, abierto y multicéntrico. Abarcó dos períodos y dos secuencias de terapia y se llevó a cabo en 48 centros. Se incluyeron mujeres con OP posmenopáusica que no habían utilizado bisfosfonatos con anterioridad o que interrumpieron su uso al menos 3 meses antes del estudio; se excluyeron las enfermas con trastornos esofágicos. Las participantes fueron asignadas al tratamiento con ibandronato por vía oral en dosis de 150 mg una vez por mes seguido de alendronato en dosis de 70 mg por semana durante 6 meses en total (secuencia A) o a la secuencia inversa (secuencia B), sin período libre de tratamiento entre las dos fases de 3 meses cada una. Para el análisis de seguridad se incluyó un período adicional de observación de 15 días, luego de finalizado el tratamiento. Ambas medicaciones debían ingerirse por la mañana en ayunas; la enferma debía estar sentada o en posición de pie; durante los 60 o 30 minutos posteriores a la ingesta del ibandronato o alendronato, respectivamente, las pacientes no pudieron recostarse ni ingerir alimentos. Todas las participantes fueron tratadas con calcio y vitamina D. Se tuvo en cuenta la adhesión a la terapia (mediante el recuento de los comprimidos) y el perfil de seguridad. Además, al final del estudio las enfermas completaron el Preference Questionnaire. El objetivo primario del estudio fue determinar la preferencia de las enfermas por uno de los esquemas de terapia; las participantes también refirieron la comodidad con cada tratamiento. El análisis estadístico se efectuó con pruebas de Gart y de Prescott.

Resultados

En 48 centros de los Estados Unidos se reclutaron 342 mujeres en total; 170 enfermas fueron asignadas a la secuencia A y 172 pacientes, a la secuencia B. El 6.9% de las participantes interrumpió el protocolo mientras recibía ibandronato y el 8.1% lo hizo durante la terapia con alendronato. Los efectos adversos fueron la causa más frecuente que motivó el abandono precoz.

El 98% de las mujeres (335 de 342) integró la población para el análisis de seguridad y el 87% (298 de 342) constituyó la población con intención de tratar modificada (PITm: enfermas que recibieron al menos una dosis de la medicación en cada período y que completaron el cuestionario de preferencia).

Las pacientes tenían 64 años en promedio (30 a 87 años); la mayoría tenía menos de 75 años. Las enfermas de la secuencia A y B fueron semejantes en términos de la edad, del peso, de la talla, de la edad en el momento de la menopausia y del tiempo desde la menopausia. Casi todas las mujeres (≥ 91%) fueron de raza blanca.

Los factores de riesgo de OP y de fracturas fueron similares en las participantes de ambas secuencias; sin embargo, un mayor porcentaje de enfermas asignadas a la secuencia A tenía antecedente de fracturas (42% en comparación con 34.9% en la secuencia B) mientras que menos pacientes de la misma secuencia tuvieron historia familiar de fracturas por fragilidad (18.3% respecto de 23.5% en las mujeres asignadas a la secuencia B). Más del 70% de las pacientes de cada secuencia de tratamiento no había sufrido una fractura asociada con un traumatismo menor desde los 45 años. La incidencia de fracturas por fragilidad de la muñeca, columna, cadera u otras fue levemente mayor entre las enfermas asignadas a la secuencia A (27.8% en comparación con 21.7% en la secuencia B). El antecedente de fractura de columna fue, en cambio, más común entre las enfermas asignadas a la secuencia B (25%) en comparación con las pacientes de la secuencia A (14.9%).

La terapia hormonal de reemplazo, los bisfosfonatos y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos fueron los fármacos utilizados anteriormente con mayor frecuencia. Menos del 1% de las enfermas recibió terapia de reemplazo con estrógenos durante el estudio. El 89.3% de las pacientes no había estado expuesta a los bisfosfonatos y alrededor del 10% había utilizado estos fármacos previamente en forma diaria.

El 92.6% de las participantes refirió su preferencia por alguno de los esquemas de terapia; sólo el 7.4% no tuvo una preferencia al final del estudio. El 71.4% de las pacientes prefirió el tratamiento mensual con ibandronato mientras que el 28.6% prefirió la terapia semanal con alendronato (197 de 276 y 79 de 276, respectivamente; p < 0.0001). Los resultados fueron los mismos cuando se tuvo en cuenta la secuencia de asignación (prueba de Gart, p = 0.1855). Al analizar la totalidad de las enfermas, incluso aquellas que no expresaron su preferencia por ningún tratamiento, el 66.1% (197 de 298) prefirió el ibandronato mensual mientras que el 26.5% (79 de 298) prefirió el alendronato semanal (p < 0.0001).

En el subgrupo de pacientes de menos de 75 años, el 72.5% prefirió el esquema mensual; igualmente, entre las 247 enfermas que no habían recibido bisfosfonatos con anterioridad, el 72.6% prefirió el tratamiento mensual. Cuando se consideró el estado laboral se obtuvieron prácticamente los mismos resultados. Las mujeres de 75 años o más (n: 29) también prefirieron el ibandronato mensual. En este caso, sin embargo, la diferencia no fue significativa.

La mayor posibilidad de continuar la terapia a largo plazo, la comodidad del tratamiento en relación con el estilo de vida, la mejor tolerancia de los efectos adversos y los síntomas adversos digestivos fueron los factores que influyeron en la preferencia por alguno de los esquemas de terapia. Los dos primeros, sin embargo, fueron los de mayor importancia. El 61% de las enfermas que prefirió el ibandronato mensual y el 25% de las pacientes que optaron por el alendronato semanal lo hicieron porque el esquema preferido se asociaba con una mayor posibilidad de continuidad a largo plazo.

El 74.6% y el 25.4% de las pacientes refirió que el tratamiento con ibandronato y alendronato, respectivamente, fue más «cómodo» (p < 0.0001). Las opiniones sobre este punto no estuvieron afectadas por la secuencia asignada (prueba de Gart, p = 0.1570). Treinta y dos mujeres (10.8%) fueron excluidas del análisis porque refirieron que ambos tratamientos eran igualmente «cómodos». Sin embargo, cuando dichas pacientes se incluyeron en el modelo final, la diferencia a favor del ibandronato se mantuvo como significativa (66.1% en comparación con un 22.6% para el alendronato; p < 0.0001).

La incidencia de efectos adversos fue semejante en los dos grupos de terapia. El 17.4% y el 17.8% de las mujeres tratadas con ibandronato o con alendronato, respectivamente, refirió efectos adversos. Alrededor del 10% de las enfermas de cada grupo de tratamiento presentó manifestaciones secundarias gastrointestinales. La frecuencia de trastornos del tracto gastrointestinal superior fue del 7.5% y del 9.4% durante el tratamiento con ibandronato y con alendronato, respectivamente. En el 6.5% y 8.4% de los casos, en igual orden, se consideraron relacionados con la medicación. Más pacientes refirieron diarrea durante el tratamiento con ibandronato mientras que un número mayor de enfermas presentó malestar epigástrico y gastritis durante la terapia con alendronato. La incidencia de interrupción prematura del estudio por efectos adversos fue del 5.3% durante el tratamiento con alendronato y del 3.7% durante la administración de ibandronato.

Discusión

Los autores recuerdan que el ibandronato ha sido recientemente aprobado en Europa y en los Estados Unidos para la prevención y el tratamiento de la OP posmenopáusica; el fármaco es el primero creado para ser usado por vía oral una vez por mes. En el presente estudio que analizó la preferencia de las enfermas por el ibandronato mensual respecto del alendronato semanal, un porcentaje considerablemente mayor de mujeres prefirió el tratamiento una vez por mes. Sin duda, los esquemas de «administración más fácil» contribuyen a la mejor adhesión y a su continuidad en el tiempo. De hecho, diversos trabajos previos mostraron índices más altos de adhesión en las pacientes asignadas a la terapia semanal con bisfosfonatos en comparación con los esquemas de uso diario, hallazgos que confirman la correlación entre la preferencia y la adhesión al tratamiento. No obstante, en las investigaciones mencionadas, los índices de persistencia al año con el tratamiento semanal estuvieron entre un 44% y un 55% de manera tal que la introducción de fármacos que se pueden usar una vez por mes podría asociarse con una mejoría importante en este sentido. Los trabajos de mayor duración mostraron que la continuidad del tratamiento disminuye aún más después de los 24 meses. Indudablemente, la mejor adhesión y persistencia se reflejan en índices más bajos de riesgo de fracturas. En este contexto, la preferencia de la enferma representa un aspecto fundamental a tener en cuenta al momento de tomar decisiones terapéuticas. Una de las principales limitaciones del presente estudio tiene que ver con que la preferencia se valoró exclusivamente mediante las 4 opciones de respuesta presentes en el cuestionario; si las enfermas prefirieron un determinado esquema por otros motivos, dicha información no se conoció. Además, añaden los expertos, el estudio no estuvo diseñado para determinar la adhesión al tratamiento en el ámbito clínico diario. Los estudios futuros deberán determinar si la preferencia se asocia con una mejor adhesión.

Conclusiones

Un número significativamente mayor de mujeres con OP posmenopáusica prefirió la terapia mensual con ibandronato en comparación con el tratamiento semanal con alendronato. Además, el esquema del ibandronato se consideró más «cómodo». La posibilidad de continuar el tratamiento por períodos prolongados y la mejor adaptación al estilo de vida fueron los principales motivos que influyeron en la preferencia por un determinado fármaco. En función de los resultados, los profesionales deberían ofrecer a las pacientes la posibilidad de utilizar ibandronato una vez por mes para el tratamiento de la osteoporosis, señalan finalmente los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología