Comparan Dos Esquemas de Tratamiento Contra la Neumonía Extrahospitalaria en Pacientes Internados

• AUTOR : Lee J, Kim S, Chang J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : High-Dose Levofloxacin in Community-Acquired Pneumonia: A Randomized, Open-Label Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(9):569-576, 2012
• MICRO : En los pacientes internados por neumonía extrahospitalaria, la monoterapia con levofloxacina en dosis de 750 mg por día es igual de eficaz y segura, desde el punto de vista clínico y microbiológico, que el tratamiento con ceftriaxona más azitromicina.

Introducción

La neumonía extrahospitalaria (NEH) se asocia con índices altos de mortalidad de 5% a 20%, y de 20% a 50% en los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), a pesar del tratamiento antibacteriano. Streptococcus pneumoniae es el germen más comúnmente involucrado en la NEH, seguido en frecuencia por Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae. La bacteriemia por S. pneumoniae en pacientes internados por NEH se asocia con índices de mortalidad de 20% a 41%. Por lo tanto, cualquier antibiótico que se utilice en estos casos debe alcanzar concentraciones altas en el suero y en los pulmones desde las primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, en este contexto la terapia inicial suele ser empírica debido al tiempo que demora la identificación microbiológica.

Al menos 2 estudios previos mostraron que la monoterapia con fluoroquinolonas es muy eficaz en los pacientes con NEH leve a grave. En un trabajo anterior que comparó el efecto de la azitromicina más ceftriaxona respecto de la levofloxacina, el tratamiento parenteral con 500 mg de levofloxacina por día obtuvo índices de éxito clínico y de erradicación bacteriana de 94% y 90%, respectivamente. Según las recomendaciones de la Infectious Disease Society of America (IDSA), los antibióticos preferidos para el tratamiento empírico de la NEH son la doxiciclina, los macrólidos y las fluoroquinolonas; en el caso de NEH por patógenos atípicos se recomienda el uso aislado de una fluoroquinolona, beta lactámicos más inhibidores de las beta lactamasas o cefalosporinas más macrólidos. En los últimos años, diversos estudios demostraron la eficacia asociada con la administración de 750 mg de levofloxacina por día (en vez de 500 mg diarios). El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y seguridad de la monoterapia con dosis altas de levofloxacina respecto del tratamiento con ceftriaxona más azitromicina en pacientes con NEH.

Pacientes y métodos

En el ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto de fase IV se incluyeron 40 pacientes internados por NEH, entre 2010 y 2011. La internación se basó en el puntaje del Pneumonia Severity Index (PSI). Veinte pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con levofloxacina por vía intravenosa, en dosis de 750 mg diarios (LEV), seguida de levofloxacina por vía oral en la misma dosis, en el momento del alta, en tanto que los otros 20 fueron tratados con 2 g de ceftriaxona por vía intravenosa 1 vez por día más azitromicina por vía oral (C/A), en dosis de 500 mg diarios, por 3 días consecutivos, seguidos de cefpodoxima por vía oral en dosis de 200 mg diarios, en el momento del alta. La internación se prolongó entre 5 y 14 días, según la gravedad de la neumonía y la duración del tratamiento antibacteriano.

La gravedad de la NEH se clasificó con el PSI que considera la edad, la presencia de enfermedades subyacentes, los hallazgos en el examen físico y las alteraciones bioquímicas en el momento de la internación. El puntaje del PSI se clasificó en 5 categorías de riesgo de mortalidad; los pacientes con PSI < 70 (riesgo de clase 2) pueden ser tratados en forma ambulatoria. Se tuvieron en cuenta la presencia de otras enfermedades, la utilización de antibióticos antes de la internación, las internaciones previas, el consumo de más de 80 g de alcohol por día, el tratamiento con corticosteroides, las dificultades para la deglución y la utilización de otros fármacos. En todos los enfermos se realizaron radiografías de tórax, estudios microbiológicos directos con coloración de Gram y de Ziehl-Neelsen, hemocultivos, serología para patógenos atípicos y prueba para la detección de antígenos urinarios de neumococo. Los signos y síntomas clínicos se evaluaron nuevamente entre los días 5 y 7 posteriores al inicio del tratamiento antibacteriano y cuando este finalizó. Los pacientes refirieron los efectos adversos que surgieron durante el tratamiento.

El criterio principal para la selección de los enfermos fue la presencia radiológica de neumonía en combinación con al menos 1 de las siguientes alteraciones: temperatura oral > 38ºC o < 35.5ºC, leucocitosis (recuento de glóbulos blancos > 10 000/mm3) o más de 10% de neutrófilos en banda.

La variable primaria de análisis fue el índice de éxito clínico; los parámetros secundarios de evaluación incluyeron el índice de éxito microbiológico y los efectos adversos. La eficacia del tratamiento se determinó en función de la mejoría clínica y microbiológica entre los días 5 y 7 de terapia y al final del tratamiento respecto de los hallazgos basales. La evolución clínica se clasificó en 4 categorías: curación clínica (ausencia de signos y síntomas sin necesidad de nuevos tratamientos); mejoría clínica (sin demanda de otros tratamientos, pero con persistencia de algunos signos o síntomas); fracaso (cuando los pacientes debieron ser tratados nuevamente por ausencia de mejoría de los signos y síntomas clínicos) y no evaluable. La respuesta microbiológica, que se determinó mediante la comparación de los resultados de los cultivos de esputo y de los hemocultivos al final de la terapia respecto de los hallazgos basales, se clasificó en 5 categorías: erradicación, posible erradicación (mejoría sin tratamientos adicionales a pesar de los indicios de bacteriemia antes del tratamiento), persistencia, posible persistencia (fracaso clínico a pesar de no contar con los resultados de nuevas muestras) y no evaluable. Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t y de la χ2.

Resultados

La muestra para los análisis finales estuvo integrada por 17 enfermos tratados con LEV y 19 pacientes asignados a C/A; las características basales clínicas y demográficas fueron semejantes en los 2 grupos. Cinco y 9 pacientes de los grupos de LEV y C/A, respectivamente, presentaron puntajes del PSI > 70 (riesgo de clase 3). Los enfermos con puntaje < 70 fueron internados ante la ausencia de mejoría o por el agravamiento sintomático a pesar del tratamiento previo, por presentar neumonía multilobular, por la presencia de otros trastornos pulmonares subyacentes o por hipertermia no controlada. No se registraron diferencias entre los grupos en la gravedad de la enfermedad.

Las respuestas clínicas en los días 5 a 7 fueron semejantes en ambos grupos; al final del tratamiento, los índices de curación clínica fueron de 88% y 79% en los enfermos tratados con LEV y C/A, respectivamente. Se comprobó evolución superior a la mejoría en 94% de los enfermos tratados con LEV (16 de 17) y en 84% de los que recibieron C/A (16 de 19), sin diferencias significativas entre los grupos. En igual orden se comprobaron 1 y 3 fracasos terapéuticos. Desde el punto de vista microbiológico, todos los pacientes tuvieron erradicación o posible erradicación.

El 33% de los enfermos reclutados (13 de 40) presentaron efectos adversos. En el grupo de LEV se registraron 4 efectos adversos leves, 3 efectos adversos moderados y 2 efectos adversos graves; los números correspondientes en el grupo de C/A fueron 2, 6 y 0, respectivamente. La frecuencia y la gravedad de los efectos relacionados con los tratamientos fueron similares en ambos grupos.

Discusión

Los resultados del presente trabajo indican que el tratamiento de la NEH con levofloxacina, en una única dosis diaria de 750 mg, es igual de eficaz que la terapia estándar recomendada por la IDSA/American Thoracic Society (ATS) y por la British Thoracic Society (BTS), que consiste en una cefalosporina más un macrólido. En este estudio, los índices de curación clínica fueron de 88% y 79% en los grupos de LEV y C/A, respectivamente, en tanto que se obtuvieron resultados satisfactorios (curación más mejoría) en el 94% y 84% de los casos, en el mismo orden (p > 0.05).

Los autores recuerdan que la NEH se asocia con índices altos de internación y mortalidad; además, los trabajos más recientes sugirieron un aumento de la frecuencia de gérmenes resistentes entre los patógenos habitualmente involucrados en la infección. La recomendación de utilizar como tratamiento empírico la combinación de una cefalosporina y un macrólido se basa en estudios retrospectivos. En Corea del Sur, S. pneumoniae se asocia con índices altos de resistencia a las penicilinas y los macrólidos; en cambio, la frecuencia de resistencia a las fluoroquinolonas es baja. La levofloxacina es una fluoroquinolona de segunda generación apta para el tratamiento de las infecciones respiratorias por su eficacia contra los patógenos atípicos y las bacterias grampositivas y gramnegativas. La eficacia de las fluoroquinolonas depende de la concentración; la levofloxacina se caracteriza por la alta biodisponibilidad oral y pulmonar, un hecho que facilita el pasaje del tratamiento intravenoso a la terapia oral, con lo cual es posible el alta precoz. Algunos estudios recientes han sugerido que las fluoroquinolonas serían superiores a los antibióticos beta lactámicos para el tratamiento de la NEH. En 2 investigaciones se observaron índices más altos de supervivencia en los enfermos tratados con levofloxacina en comparación con la combinación de beta lactámicos y macrólidos. Sin embargo, en los 2 estudios se utilizaron dosis diarias de levofloxacina de 500 mg. Un aspecto que merece especial atención en los países con elevada prevalencia de tuberculosis es que la utilización de quinolonas como terapia de primera línea podría retrasar el diagnóstico y favorecer la aparición de micobacterias resistentes a las quinolonas.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que, en los pacientes con NEH, el tratamiento con dosis altas de levofloxacina, como monoterapia, es igual de eficaz y seguro que la administración de ceftriaxona más azitromicina.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología - Neumonología