Comparan dos Estrategias de Tratamiento para la Pérdida Auditiva Neurosensitiva Súbita Idiopática

• AUTOR : Rauch S, Halpin C, Reda D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Oral Vs. Intratympanic Corticosteroid Therapy for Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Randomized Trial
• CITA : JAMA 305(20):2071-2079, May 2011
• MICRO : Aunque la inyección intratimpánica de metilprednisolona se asocia con la misma eficacia que la administración de prednisona por vía oral en los pacientes con pérdida auditiva neurosensitiva súbita idiopática, la primera modalidad es más molesta para el enfermo y más costosa. Por lo tanto, debería reservarse para los sujetos que no pueden recibir corticoides por vía oral.

Introducción

La incidencia estimada de pérdida auditiva neurosensitiva súbita idiopática (PANSSI) unilateral es de 5 a 20 por 100 000 persona/años. El trastorno aparece en el transcurso de menos de 72 horas y es más frecuente en los adultos de 43 a 53 años. La enfermedad afecta a ambos sexos por igual; el 28% al 57% de los enfermos también tienen síntomas vestibulares transitorios. El tratamiento estándar de la PANSSI consiste en la administración de dosis altas de corticoides por vía oral (prednisona o metilprednisolona), sobre la base de un estudio aleatorizado, controlado con placebo que mostró índices significativamente más altos de recuperación (61% y 32%, respectivamente). Otro estudio retrospectivo con 266 enfermos reveló un índice de mejoría del 46% en asociación con el tratamiento con corticoides por vía oral. En los últimos años diversos grupos evaluaron la eficacia de la administración intratimpánica de corticoides, una modalidad que se asocia con una concentración farmacológica más alta en el oído medio, en comparación con los corticoides que se administran por vía sistémica. Sin embargo, ningún estudio analizó si este efecto se acompaña de una mejor evolución clínica. Más aun, algunas series sugirieron índices de éxito similares para el tratamiento por vía oral o intratimpánica. Otra ventaja potencial de esta última estrategia es la reducción de los efectos adversos, asociados con los esteroides sistémicos. En la presente investigación multicéntrica y aleatorizada, los autores compararon la eficacia de la prednisona por vía oral (PO) y de la metilprednisolona por vía intratimpánica (MIT) en el tratamiento de la PANSSI.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó pacientes de 18 años como mínimo con pérdida auditiva neurosensitiva unilateral de aparición en 72 horas, en el transcurso de los 14 días previos a la consulta. El promedio de tonos puros (PTP), calculado como la media aritmética de los umbrales auditivos a 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz, debía ser de 50 dB o mayor y en el oído afectado, debía superar en 30 dB como mínimo al del oído sano, al menos en una de las frecuencias. La evaluación otorrinolaringológica permitió excluir trastornos estructurales o retrococleares que pudieran ser causa de la pérdida auditiva (schwannoma vestibular, accidente cerebrovascular o enfermedades desmielinizantes). No se incluyeron los enfermos con antecedentes de trastornos auditivos, con síndrome de Menière, con enfermedades auriculares inflamatorias o supurativas, con colesteatoma y con antecedente de otosclerosis o de cirugía. Tampoco se evaluaron pacientes con antecedente familiar positivo o con malformaciones craneofaciales o del hueso temporal, entre otros criterios de exclusión.

Los participantes de los 16 centros fueron controlados durante 6 meses. La asignación al tratamiento tuvo en cuenta la institución y el PTP basal (< 90 dB o > 90 dB). Los pacientes y los investigadores conocieron la forma de tratamiento. Los sujetos asignados a PO recibieron 60 mg diarios de prednisona durante 14 días, seguidos de 5 días de descenso gradual de la dosis (50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg y 10 mg; 19 días de tratamiento en total). Los enfermos asignados a MIT recibieron cuatro inyecciones de 1 ml cada una con 40 mg/ml de metilprednisolona en el transcurso de dos semanas; las aplicaciones estuvieron separadas por 3 a 4 días. La audición se valoró mediante audiometría de tonos puros con conducción aérea y ósea y con audiometría de la palabra, a la semana y a las dos semanas de tratamiento y a los 2 y 6 meses del seguimiento. El criterio principal de valoración fue el cambio en el umbral auditivo (PTP dB) desde el primer audiograma hasta el audiograma de control realizado a los dos meses. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos.

Los expertos trabajaron con la hipótesis de que la terapia con MIT sería inferior al tratamiento con PO en los pacientes con PANSSI. La inferioridad de la terapia intratimpánica se estableció cuando el cambio asociado con la PO superó al observado en los enfermos que recibieron MIT en 10 dB o más. De hecho, añaden los autores, las modificaciones en el PTP se correlacionan con las dificultades del paciente para comunicarse y con la calidad de vida. El análisis primario se evaluó en la población con intención de tratar (PIT); la modificación en el PTP se calculó como la diferencia entre los valores basales y los registrados en el control de los dos meses. Los resultados también se evaluaron en la población por protocolo (PPP: enfermos que completaron los dos meses de seguimiento) y en diferentes subgrupos según la pérdida auditiva basal (< 90 dB o > 90), el sexo, la presencia de mareos al inicio de la enfermedad, la edad (menos de 52 años o 52 años en adelante), los días desde el inicio (menos de 7 o 7 en adelante) y la cantidad de días previos al estudio con tratamiento con corticoides (menos de 1 o más de 1). En el análisis estadístico se aplicaron pruebas de la t, de Fisher y de chi cuadrado.

Resultados

Los pacientes fueron reclutados entre 2004 y 2009 en 16 centros; en total, 261 sujetos cumplieron los criterios de inclusión y accedieron a participar en la investigación. Doscientos cincuenta enfermos integraron la PIT (121 en el grupo de PO y 129 tratados con MIT) mientras que la PPP estuvo integrada por 221 pacientes (108 [89.3%] de los sujetos tratados con PO y 113 [87.6%] de los pacientes asignados a MIT. Las características demográficas y clínicas fueron similares en ambos grupos. La edad promedio fue de 50 años y ambos grupos estuvieron formados predominantemente por hombres. Los parámetros auditivos, al inicio, también fueron semejantes en los dos grupos de tratamiento. El PTP promedio basal en los oídos afectados y en los oídos no comprometidos fueron de 86.6 dB (intervalo de confianza [IC] del 95%: 84.0 a 89.1 dB) y de 17.2 dB (IC 95%: 15.8-18.7 dB), respectivamente. En igual orden, los puntajes promedio en la prueba de reconocimiento de la palabra fueron del 15% (IC 95%: 12.3%-17.6%) y del 97.9% (IC 95%: 97.3%-98.4%). Al inicio, el 44% de los enfermos presentó mareos o vértigo, el 84% tuvo tinnitus y el 69% refirió sensación de presión en el oído medio. El 21% de los pacientes fue reclutado en las 72 horas que siguieron al inicio de los síntomas; el 59%, en la primera semana y el 82% en el transcurso de los 10 días posteriores al comienzo de los síntomas. El 54.4% de los participantes había utilizado corticoides durante 1 a 10 días, antes del estudio.

La mejoría en el PTP a los dos meses en el grupo asignado a la MIT no fue inferior de la que se observó en el grupo de PO. En estos últimos pacientes, el PTP mejoró en 30.7 dB en comparación con 28.7 dB en el grupo de MIT. El PTP a los dos meses fue de 56 dB en el grupo de terapia oral y de 57.6 dB en los enfermos asignados a la terapia intratimpánica. La diferencia estimada en la recuperación auditiva a los dos meses entre ambos grupos fue de 2.0 dB más en el grupo de PO de forma tal que se excluyó la inferioridad para esta última modalidad de tratamiento, en todos los modelos.

Los análisis por subgrupos mostraron diferencias significativas en los efectos del tratamiento en función del PTP basal (p = 0.03) y de la duración de la hipoacusia antes del inicio del estudio (p = 0.05). La MIT no fue inferior que la PO en los pacientes con PTP basal de menos de 90 dB, en los enfermos con mareos al comienzo del estudio, en los sujetos de menos de 52 años o de 52 años o más, en los enfermos con duración de la enfermedad de 7 días o más y en los pacientes que utilizaron corticoides un día o más antes del estudio. La recuperación auditiva a los dos y a los seis meses fue semejante en los pacientes que recibieron PO y en los enfermos tratados con MIT. La frecuencia de recuperación auditiva a la normalidad (PTP < 30 dB) y al espectro de 30 a 90 dB fue del 20.7% y del 66.9% entre los sujetos tratados con PO y del 24.8% y del 62%, en igual orden, en los pacientes tratados con MIT (p = 0.69). El porcentaje de individuos sin respuesta (PTP a los dos meses en el espectro de ± 10 dB respecto del PTP basal) fue del 15.7% en el grupo de PO y del 23.3% en el grupo de MIT (p = 0.13).

Se registraron seis eventos adversos graves entre los pacientes tratados con MIT y cinco entre los enfermos que recibieron PO. En el primer caso, los efectos adversos consistieron en osteomielitis del pie, leucemia, infarto de miocardio, cáncer de vejiga, dolor precordial por posible endocarditis y exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que en el grupo de PO, los efectos adversos graves incluyeron infarto de miocardio, hemorragia cerebral, hiponatremia, internación por posible ataque isquémico transitorio y síncope. La hiponatremia se observó en un enfermo con diabetes tipo 2 y agravamiento de la insuficiencia renal previa; el efecto se consideró vinculado al tratamiento. A los dos meses se constataron 663 efectos adversos en 121 pacientes tratados con PO y 730, entre los 129 sujetos que recibieron MIT. Globalmente, el 87.6% y el 89.9%, respectivamente, refirieron efectos adversos. Los pacientes medicados con PO presentaron las manifestaciones típicas asociadas con los corticoides por vía sistémica: trastornos del estado de ánimo, del sueño o del apetito, aumento de la sed o sequedad bucal, hiperglucemia y anormalidades en el recuento de glóbulos blancos. Por el contrario, los pacientes tratados con MIT refirieron las manifestaciones habituales de la terapia local con corticoides: dolor transitorio en el sitio de aplicación y vértigo calórico de corta duración. Se comprobó perforación permanente de la membrana timpánica en el 3.9% de los pacientes tratados con MIT en comparación con ningún enfermo tratado con PO, mientras que el 4.7% y el 0.8% de los sujetos de ambos grupos, respectivamente, presentaron otitis media. En el control del sexto mes, la mayoría de los efectos adversos había desaparecido. Dos pacientes del grupo de MIT abandonaron el protocolo por dolor local asociado con la aplicación de la medicación.

Discusión

Los resultados del presente estudio multicéntrico y aleatorizado indican que la MIT no es inferior respecto de la PO para la recuperación de la audición, en los enfermos con PANSSI. En los análisis por subgrupos no se encontró ninguna categoría de enfermos en la cual la diferencia promedio del PTP fuese de 10 dB o más para la PO respecto de la MIT. Los autores destacan que los sujetos con un PTP basal de por lo menos 90 dB y con mareos (parámetros que reflejan un pronóstico más desfavorable de la enfermedad) tendieron a mejorar más con la PO que con la MIT. La mejoría en el reconocimiento de la palabra a los dos meses fue similar en los dos grupos y la función auditiva no difirió significativamente entre el segundo y el sexto mes.

Las dos formas de tratamiento fueron seguras; si bien las dos terapias fueron comparables en términos de la seguridad, el tratamiento con MIT fue más molesto, ya que se asoció con dolor, vértigo o ambos síntomas. Se produjeron 16 interrupciones prematuras del estudio, cinco en el grupo de PO y 11 en el grupo de MIT (dos de ellos claramente atribuidos al dolor). Además, señalan los expertos, el tratamiento con MIT es mucho más complicado y costoso, ya que el paciente debe concurrir al consultorio y permanecer en él, en posición supina, durante 30 minutos después de cada aplicación.

La PANSSI habitualmente se diagnostica tardíamente ya que los síntomas suelen relacionarse con otras entidades. Debido a que en el presente estudio se aplicaron criterios audiométricos precisos para la inclusión, los hallazgos son aplicables a la totalidad de enfermos con PANSSI. Aunque en el estudio se utilizó metilprednisolona para la terapia intratimpánica, los expertos señalan que la dexametasona podría ser igual de eficaz y tal vez asociarse con menos dolor; ambos corticoides tienen una fuerte acción antiinflamatoria.

En conclusión, afirman los expertos, la MIT no fue menos eficaz que la PO en los pacientes con PANSSI. Ambas modalidades de tratamiento fueron seguras. No obstante, la comodidad y el costo favorecen fuertemente a la terapia oral de modo tal que el tratamiento intratimpánico debería reservarse para los sujetos en quienes está contraindicada la administración de corticoides por vía oral.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología