Comparan Dos Modalidades Quirúrgicas para la Pancreatitis Necrotizante Infectada

• AUTOR : Bakker O, van Santvoort H, Timmer R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Endoscopic Transgastric vs Surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis: A Randomized Trial
• CITA : JAMA 307(10):1053-1061, Mar 2012
• MICRO : En los enfermos con pancreatitis necrotizante infectada, la necrosectomía transgástrica endoscópica se asocia con una menor respuesta inflamatoria (a juzgar por los niveles de la interleuquina 6 luego del procedimiento) y con mejor evolución clínica, en términos de la mortalidad y del índice de complicaciones.

Introducción

La pancreatitis necrotizante infectada (PNI), una entidad que puede asociarse con sepsis y con compromiso multiorgánico, es una de las complicaciones más graves de la pancreatitis aguda (PA). Si bien los pacientes con PNI deben ser sometidos a desbridamiento del tejido infectado y necrosado, las intervenciones se vinculan con morbilidad significativa.

En los últimos años, el abordaje de la PNI se ha modificado en forma considerable; por ejemplo, siempre que sea posible las intervenciones se posponen hasta que se observa una buena demarcación del tejido necrosado, ya que de esta forma se facilita la necrosectomía y se reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el drenaje y el desbridamiento. Un estudio reciente mostró que el abordaje que consiste en el drenaje con catéter percutáneo, seguido de necrosectomía quirúrgica invasiva mínima, es superior a la necrosectomía a cielo abierto, como primera intervención. De hecho, la estrategia progresiva de terapia se asociaría con menor riesgo de falla multiorgánica y de complicaciones a largo plazo, entre ellas diabetes y necesidad de tratamiento de reemplazo con enzimas pancreáticas. Sin embargo, alrededor de las dos terceras partes de los enfermos necesitan necrosectomía después del drenaje con catéter. La necrosectomía quirúrgica a cielo abierto y la necrosectomía mínimamente invasiva se asocian con índices de complicaciones de 55% a 81%.

La cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (natural orifice transluminal endoscopic surgery [NOTES]) es un procedimiento menos invasivo que la necrosectomía. La necrosectomía endoscópica transgástrica consiste en el drenaje y en la necrosectomía endoscópica retroperitoneal directa a través de la pared gástrica, guiada con ecográfica endoscópica. El procedimiento se realiza bajo sedación, de manera tal que debería asociarse con menor respuesta inflamatoria y con índices más bajos de complicaciones. No obstante, por el momento ningún estudio aleatorizado comparó la eficacia y seguridad de la NOTES respecto de la cirugía, objetivo del Pancreatitis, Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis (PENGUIN).

Pacientes y métodos

El estudio abarcó a pacientes con sospecha de PNI o con PNI confirmada, sobre los hallazgos de la tomografía computarizada (TC). La necrosis infectada se estableció en presencia de cultivos positivos del tejido necrótico pancreático o peripancreático, de muestras obtenidas por aspiración con aguja fina o durante el primer drenaje o intervención o por la presencia de gas en la TC con contraste. La PNI se sospechó en los enfermos con sepsis persistente o con deterioro clínico progresivo.

El estudio se llevó a cabo en 3 hospitales universitarios y en un amplio centro académico del Dutch Pancreatitis Study Group. Se excluyeron los enfermos que habían sido sometidos a necrosectomía quirúrgica o endoscópica o a laparotomía exploratoria, los pacientes con pancreatitis secundaria a cirugía abdominal y los sujetos con exacerbación de pancreatitis crónica, perforación de vísceras huecas o hemorragia como indicación de la intervención, entre otros criterios de exclusión.

Antes de la asignación a la terapia, los pacientes fueron evaluados por equipos multidisciplinarios integrados por cirujanos, gastroenterólogos y radiólogos. De ser posible, todas las intervenciones se postergaron al menos un mes, después del inicio de la enfermedad.

Los pacientes fueron sometidos a desbridamiento retroperitoneal con drenaje percutáneo; cuando el procedimiento no fue posible se realizó necrosectomía mediante laparotomía. La necrosectomía endoscópica incluyó la punción intragástrica, la dilatación con balón, el drenaje retroperitoneal y la necrosectomía. En el grupo asignado a necrosectomía quirúrgica, se realizó desbridamiento retroperitoneal guiado por video; cuando la intervención fracasó, se realizó necrosectomía mediante laparotomía. Todas las necrosectomías endoscópicas transgástricas se efectuaron bajo sedación con midazolam o propofol y fentanilo. Mediante ecografía se delimitó la región de la necrosis. Solo se realizaron necrosectomías adicionales en los enfermos que no mejoraron clínicamente. Todos los enfermos recibieron antibióticos por vía intravenosa (imipenem-cilastatina; meropenem o piperacilina-tazobactam según el centro y los resultados de los cultivos).

El parámetro primario de evolución fue la respuesta inflamatoria, posterior al procedimiento quirúrgico o endoscópico; para ello se determinaron los niveles séricos de la interleuquina (IL) 6. La evolución clínica a corto y largo plazo fue la variable secundaria de análisis. Las complicaciones mayores incluyeron la insuficiencia orgánica después del procedimiento, la hemorragia intraabdominal que motivó una nueva intervención, las fístulas enterocutáneas, la perforación de vísceras con necesidad de intervención y la fístula pancreática. Otras variables secundarias de análisis incluyeron la aparición de diabetes, la necesidad de terapia con enzimas pancreáticas y la persistencia de colecciones líquidas 6 meses después del alta (complicaciones a largo plazo). La concentración de la IL-6 se determinó antes de la primera intervención, a las 2. 5 y 24 horas y a los 7 días.

Las diferencias en los niveles séricos de la IL-6 entre los grupos de tratamiento se conocieron con modelos lineales de efectos aleatorios; las diferencias globales entre ambos grupos se evaluaron con cocientes de probabilidades, en tanto que las diferencias en momentos puntuales de evaluación se conocieron con pruebas de Wald.

Resultados

Entre 2008 y 2010, se evaluaron 34 pacientes con indicios de PNI; 22 fueron asignados a una de las dos modalidades terapéuticas y 20 integraron la muestra final de estudio. El 95% (19 de 20) de los pacientes tenía necrosis pancreática infectada, confirmada por los estudios microbiológicos. El intervalo entre el comienzo de la enfermedad y la aleatorización fue similar en ambos grupos (mediana de 48 y 59 días). En la fase aguda de la enfermedad, antes de la asignación al tratamiento, el 40% de los enfermos tenía insuficiencia orgánica y el 30% presentaba compromiso de múltiples órganos.

Seis de los 12 pacientes asignados a necrosectomía quirúrgica fueron sometidos a desbridamiento retroperitoneal guiado por video, en 4 se practicó laparotomía y en dos solo se realizó drenaje percutáneo; todos estos procedimientos se efectuaron bajo anestesia general. La mediana de necrosectomías fue de 1 (1 a 2); en un paciente fueron necesarias 4 necrosectomías y en un enfermo se debieron realizar 3 nuevas laparotomías luego de la necrosectomía. Otro sujeto requirió otra laparotomía por una fístula enterocutánea. En los 10 enfermos asignados a la NOTES, se efectuó el procedimiento planificado; la mediana de intervenciones fue de 3 (2 a 6).

Los niveles de la IL-6 aumentaron luego de la necrosectomía quirúrgica y disminuyeron después de la NOTES, con diferencias significativas entre los grupos (p = 0.004); la mayor diferencia entre ambos grupos se observó a las 24 horas de la intervención (p = 0.005). La variable clínica que combinó la muerte y las complicaciones mayores también fue menos frecuente en los enfermos sometidos a NOTES (20% en comparación con 80%; diferencia de riesgo [DR]: 0.60; IC 95%: 0.16 a 0.80; p = 0.03). Ningún paciente sometido a NOTES presentó insuficiencia de múltiples órganos en comparación con 50% en el grupo de necrosectomía quirúrgica (DR = 0.50; IC 95%: 0.12 a 0.76; p = 0.03). Un porcentaje inferior de enfermos tratados con NOTES tuvo fístulas pancreáticas (10% en comparación con 70% en el grupo de necrosectomía quirúrgica; DR = 0.60; IC 95%: 0.17 a 0.81; p = 0.02). A los 6 meses del alta, ningún enfermo tratado endoscópicamente requirió tratamiento de reemplazo con enzimas pancreáticas (0% respecto de 50% en el grupo de necrosectomía quirúrgica; DR = 0.50; IC 95%: 0.07 a 0.81; p = 0.04). Cinco de los 20 enfermos fallecieron (10% y 40%, respectivamente; DR = 0.30; IC 95%: -0.08 a 0.60; p = 0.30). En todos los casos, la muerte obedeció a la insuficiencia multiorgánica.

En los modelos de variables múltiples, el parámetro combinado de análisis sucedió en 20% de los sujetos luego de la necrosectomía endoscópica (2 de 10) y en 67% de los enfermos del grupo de necrosectomía quirúrgica (8 de 12; DR = 0.47; IC 95%: 0.05 a 0.71; p = 0.04). La necrosectomía endoscópica también se asoció con un menor índice de falla multiorgánica (0% respecto de 42%; p = 0.04) y de fístulas pancreáticas (10% y 58%, respectivamente; p = 0.03). En los modelos finales con ajuste, la necrosectomía endoscópica siguió asociada con un menor riesgo de complicaciones mayores y de mortalidad (OR ajustado = 0.06; IC 95%: 0.01 a 0.78; p = 0.03).

Discusión

La introducción de la cirugía laparoscópica, en los últimos 25 años, se asoció con una reducción sustancial de la morbilidad quirúrgica; la cirugía endoscópica a través de orificios naturales se asociaría con más beneficios aún. Este fue el primer estudio que comparó la necrosectomía endoscópica con la intervención quirúrgica estándar; los resultados indican que la NOTES se acompaña de menor respuesta inflamatoria respecto de la necrosectomía quirúrgica. Igualmente, la NOTES se asoció con una disminución significativa del parámetro clínico combinado que incluyó la incidencia de complicaciones mayores y la mortalidad. Asimismo, los pacientes sometidos a NOTES presentaron con menor frecuencia insuficiencia multiorgánica y fístulas pancreáticas.

El elevado índice de complicaciones, luego de la cirugía, podría obedecer al protocolo prequirúrgico que incluyó el drenaje percutáneo con catéter; de hecho, el 80% de los enfermos sometidos a cirugía no había respondido favorablemente a esta primera intervención. Asimismo, estos pacientes estaban más enfermos, en comparación con los enfermos evaluados en trabajos anteriores, un fenómeno que explicaría la mayor incidencia de complicaciones en la presente investigación. Más aún, el 40% de los enfermos del grupo quirúrgico requirió necrosectomía a cielo abierto, un procedimiento que se asocia con un índice alto de complicaciones.

La menor frecuencia de insuficiencia de múltiples órganos es un hallazgo por destacar, ya que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a largo plazo, en los enfermos con pancreatitis aguda. En un trabajo anterior, los pacientes con pancreatitis aguda y con insuficiencia multiorgánica o necrosis infectada tuvieron una mortalidad cercana al 30%. Cuando ambas complicaciones están presentes, el pronóstico es más adverso todavía.

La falta de necesidad de anestesia general explicaría, en parte, la menor respuesta inflamatoria observada en los pacientes sometidos a NOTES; de hecho, se sabe que la anestesia general se asocia con inflamación sistémica sostenida en los sujetos gravemente enfermos.

A diferencia de estudios previos y como consecuencia del protocolo aplicado en el presente trabajo, la frecuencia de necrosis infectada fue sustancialmente mayor (95% en comparación con 34% a 54% en otras series). Además, en los estudios anteriores, la respuesta inflamatoria se determinó según los hallazgos radiográficos, por ejemplo mediante la desaparición del material necrótico en la tomografía computarizada; empero, las observaciones radiológicas no necesariamente se correlacionan con el estado de la enfermedad.

Conclusión

A pesar de los hallazgos sumamente alentadores, se requieren más estudios para establecer con precisión el papel de la necrosectomía endoscópica, antes de que el procedimiento se adopte en forma sistemática.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía