Comparan el Tratamiento con el Sistema Intrauterino de Liberación de Levonorgestrel y la Histerectomía en Mujeres con Adenomiosis

• AUTOR : Ozdegirmenci O, Koyikcioglu F, Akyol M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Levonorgestrel Intrauterine System versus Hysterectomy on Efficacy and Quality of Life in Patients With Adenomyosis
• CITA : Fertility and Sterility 95(2):497-502, Feb 2011
• MICRO : En las pacientes con adenomiosis, el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel se asocia con la misma eficacia que la histerectomía en términos de la hemoglobina; sin embargo, el tratamiento clínico parece mejorar más la calidad de vida que la cirugía y, por lo tanto, podría representar una excelente opción de terapia en estos casos.v

Introducción

La presencia de tejido endometrial en el miometrio define la adenomiosis, una enfermedad con características clínicas inespecíficas. La frecuencia aproximada de adenomiosis es del 1%; la enfermedad es más común en la cuarta y quinta décadas de la vida. Debido a que los síntomas clínicos no son precisos, el diagnóstico no es sencillo y muchas veces la enfermedad sólo se detecta después de la histerectomía. En la actualidad, sin embargo, la ecografía transvaginal y la resonancia magnética nuclear (RMN) han mejorado considerablemente la detección de la adenomiosis. El tratamiento, médico o quirúrgico, también representa un desafío. En presencia de ciertos criterios en los estudios de imágenes, no obstante, algunas pacientes podrían beneficiarse con la terapia médica. Aun así, los expertos señalan que la única modalidad terapéutica definitiva es la histerectomía total.

El tratamiento hormonal con progestinas, por ejemplo con los sistemas de liberación intrauterina de levonorgestrel (SIU-LNG), reduce la menorragia y la dismenorrea. La mayoría de los trabajos en este sentido sólo tuvo en cuenta los aspectos médicos y no consideró las perspectivas de la paciente. En los últimos años, sin embargo, cada vez se presta mayor atención a los efectos del tratamiento sobre otros parámetros, por ejemplo, sobre la calidad de vida (CV).

Por el momento, los efectos del tratamiento con el SIU-LNG en la adenomiosis se conocen muy poco; ningún trabajo comparó la evolución a largo plazo de esta modalidad respecto de la histerectomía ni las consecuencias de cada alternativa sobre la CV. En la presente investigación prospectiva, los autores compararon ambas estrategias terapéuticas en un grupo de mujeres con adenomiosis.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo entre 2007 y 2009; abarcó pacientes con menorragia (pérdida de sangre de más de 80 ml por menstruación) o dismenorrea. La amenorrea fue la ausencia de sangrado uterino durante al menos 3 meses, mientras que la oligomenorrea se definió ante hemorragia uterina a intervalos superiores a los 45 días. La magnitud del sangrado se conoció por un cuestionario que completaron las pacientes. Todas las mujeres fueron sometidas a raspado uterino con la finalidad de descartar otras enfermedades. Se excluyeron las pacientes con miomas subcutáneos, intramurales o subserosos de más de 2 cm, posmenopáusicas, con enfermedad inflamatoria pelviana y en las que se sospechaban neoplasias. Tampoco se incluyeron las pacientes con tromboembolismo, trastornos hepáticos o cardíacos y las que habían utilizado progestágenos por vía oral en los 3 meses previos, entre otros criterios de exclusión.

Las participantes fueron sometidas a ecografía transvaginal. El estudio fue realizado por un profesional que desconocía las manifestaciones clínicas. Se tuvieron en cuenta el tamaño del útero, la ecogenicidad del miometrio y la presencia de otras alteraciones. Los criterios de adenomiosis incluyeron el útero globular o el engrosamiento asimétrico de la pared uterina anterior o posterior, la unión poco definida entre el endometrio y el miometrio, la ecogenicidad focal o difusa heterogénea del miometrio, las sombras lineales, los quistes del miometrio y los focos con ecogenicidad alterada, que no sugerían miomas.

En las pacientes con diagnóstico presuntivo de adenomiosis en la ecografía transvaginal se realizó una RMN con imágenes ponderadas en T2 del útero y de la pelvis. La adenomiosis se definió en presencia de un engrosamiento de la zona de unión de por lo menos 12 mm en presencia o en ausencia de focos miometriales de intensidad aumentada (quistes del miometrio). El diagnóstico de adenomiosis también se estableció en las pacientes con un espesor de la zona de unión de 8 mm a 11.9 mm en combinación con otros hallazgos en la RMN.

En el estudio se incluyeron las pacientes con diagnóstico de adenomiosis en la ecografía transvaginal y en la RMN, que fueron asignadas en forma aleatoria al tratamiento con el SIU-LNG (grupo 1) o a la histerectomía (grupo 2). El seguimiento se prolongó por un año. Se tuvieron en cuenta la magnitud de la hemorragia uterina, los niveles de la hemoglobina y la CV, valorada con el World Health Organization Quality of Life-Short Form, Turkish Version (WHOQOL-BREF TR). El instrumento original consistió en 4 dominios: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente, que se evalúan con 26 preguntas (7, 6, 3 y 8, respectivamente, para cada sección). Cada una de las variables se cuantifica con escalas Likert de 5 puntos, según los resultados referidos por las pacientes para las 2 semanas previas. El puntaje posible es de 1 a 100; los valores más altos sugieren una mejor CV.

El análisis estadístico se efectuó con pruebas de Shapiro-Wilk; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t o de Mann-Whitney, según el caso. Los cambios en la hemoglobina a lo largo del tiempo se evaluaron con análisis de Friedman no paramétrico con correcciones Bonferroni.

Resultados

La muestra final de análisis estuvo integrada por 75 mujeres, 43 en el grupo 1 y 32 en el grupo 2. Las pacientes referían menorragia de al menos 6 meses de duración. La frecuencia de los distintos síntomas en el grupo 1 y 2 fue la siguiente: menorragia (51.2% y 43.8%), menorragia y dismenorrea (37.2% y 40.6%), menorragia y dispareunia (4.7% y 6.3%) y menorragia, dismenorrea y dispareunia (7% y 9.4%, respectivamente).

La inserción del SIU-LNG se realizó sin complicación; el 23.8% y el 51.4% de las pacientes refirieron amenorrea al final de los 6 y 12 meses, respectivamente. Los porcentajes correspondientes de pacientes con oligomenorrea fueron del 42.8% y del 35.7%. En 42 de las 43 pacientes, el SIU-LNG permaneció correctamente insertado durante toda la investigación. En una mujer, el dispositivo se desprendió espontáneamente y la paciente fue sometida a histerectomía. Ninguna participante refirió efectos adversos que motivaran la eliminación del dispositivo. Las manifestaciones secundarias más frecuentes incluyeron la cefalea (11.9%), la tensión mamaria (7.1%), el acné (4.8%) y los episodios depresivos transitorios (2.4%). Todas las histerectomías se realizaron por vía abdominal.

La ecografía transvaginal y la RMN revelaron miomas de menos de 2 cm en el 7% de las pacientes del grupo 1 y en el 18.8% de las pacientes del grupo 2. En el 83.7% y 71.8% de las mujeres de los grupos 1 y 2, respectivamente, se comprobó adenomiosis difusa en la RMN. La mediana del espesor de la zona de unión fue de 13 mm y de 23 mm, en igual orden.

El estudio histopatológico posquirúrgico confirmó la adenomiosis en el 65.6% de las pacientes, reveló miomas en el 18.8% de los casos, ambos trastornos en el 9.4% de las pacientes y un útero sano en el 6.2% de las mujeres.

A los 6 y 12 meses, los niveles de la hemoglobina aumentaron en las pacientes de ambos grupos. No se registraron diferencias significativas entre ellos al inicio, a los 6 meses o a los 12 meses.

Antes de los tratamientos, los puntajes promedio del WHOQOL-BREF TR fueron similares en todas las participantes. Lo mismo sucedió en la evaluación posterior a la terapia. Al comparar los puntajes de cada dominio antes del tratamiento y después de éste se comprobó que tres de ellos (el físico, el ambiental y el ambiental-TR) mejoraron con la histerectomía, mientras que en las pacientes del grupo 1, los 5 dominios (físico, psicológico, social, ambiental y ambiental-TR) mejoraron considerablemente con el tratamiento.

Discusión

La adenomiosis es un problema ginecológico frecuente. Los resultados de la presente investigación indicaron que el SIU-LNG se asocia con aumento de los niveles de la hemoglobina a los 6 y 12 meses, similar al que se observa en las pacientes sometidas a histerectomía. Los puntajes de CV antes del tratamiento y un año después de éste fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, en las pacientes sometidas a tratamiento médico se constató una mejoría de los 5 dominios.

Se considera que la ecografía transvaginal es un procedimiento muy preciso para la detección de la adenomiosis; se ha asociado con sensibilidad y especificidad del 74% y del 87%, respectivamente. Sin embargo, en opinión de los autores, la RMN es fundamental para confirmar el diagnóstico y para distinguir la adenomiosis de otros trastornos que pueden motivar cirugías innecesarias. El procedimiento se asocia con una sensibilidad del 78% y con una especificidad del 88%.

Hasta el momento se dispone de poca información en relación con el uso del SIU-LNG en la adenomiosis. En coincidencia con otras investigaciones, en el presente estudio se comprobó un aumento de los niveles de la hemoglobina a los 6 y 12 meses del tratamiento, un resultado semejante al que se observó en las pacientes operadas. El índice de amenorrea al año fue del 51.4%. En las pacientes con adenomiosis, el SIU-LNG actuaría mediante dos mecanismos. En primer lugar, se asocia con transformación decidual, atrofia del endometrio y disminución del flujo menstrual. En segundo lugar, la concentración elevada del levonorgestrel en el endometrio reduce la expresión de los receptores de estrógenos en el tejido glandular y en el estroma. En ausencia de estimulación estrogénica, los focos de adenomiosis sufren atrofia, con lo cual mejora la contractilidad del miometrio y disminuye el sangrado durante las menstruaciones.

Las pacientes de los dos grupos presentaron mejoría sustancial de los dominios físico, ambiental y ambiental-TR del cuestionario de CV. El dominio físico consiste en preguntas relacionadas con las actividades cotidianas, el dolor, el sueño, el reposo, la energía y la fatiga. La mejoría significativa de este dominio sugiere que la CV, en el aspecto físico, está muy comprometida en las mujeres con adenomiosis. Los autores indican que el ambiente también es un factor que contribuye considerablemente en el bienestar; refleja los recursos financieros, el ambiente en el hogar y laboral, el acceso a la salud y a los cuidados sociales, la libertad, la seguridad y la posibilidad de participar en actividades recreativas, entre otros aspectos. El dominio psicológico permite conocer los sentimientos positivos y negativos, la autoestima, la imagen corporal y la apariencia física, mientras que el dominio social tiene que ver esencialmente con las relaciones personales, con el apoyo social y con la actividad sexual. En comparación con las pacientes operadas, las pacientes tratadas con el SIU-LNG presentaron una mejoría sustancial de los dominios psicológico y social.

Los hallazgos en conjunto sugieren que el SIU-LNG se asocia con mejoras significativas y similares en los niveles de la hemoglobina, respecto de las modificaciones asociadas con la cirugía. Aunque ambas terapias mejoran la CV, el tratamiento médico mejora también los dominios psicológico y social. Por lo tanto, los expertos concluyen que el SIU-LNG podría ser una opción válida de tratamiento para las pacientes con adenomiosis y menorragia.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología