Comparan la Adhesión a Dos Esquemas de Terapia Antiasmática

• AUTOR : Rand C, Bilderback A, Zeiger RS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Adherence with Montelukast or Fluticasone in a Long-Term Clinical Trial: Results from the Mild Asthma Montelukast versus Inhaled Corticosteroid Trial
• CITA : Journal of Allergy and Clinical Immunology 119(4):916-923, Abr 2007
• MICRO : Los pacientes asmáticos tienden a cumplir menos la terapia inhalatoria con fluticasona dos veces por día en comparación con la ingesta de un comprimido por día de montelukast. A pesar de las omisiones, ambos esquemas se asociaron con control adecuado del asma leve persistente.

Introducción

La adhesión al tratamiento es un aspecto fundamental para garantizar la eficacia de cualquier fármaco antiasmático. El modo de aplicación de la medicación y la frecuencia con la que se debe utilizar son aspectos esenciales en este sentido. Aunque se considera que las terapias más sencillas son las que mejor se cumplen, no existe información científica que confirme esta teoría, en gran parte por la dificultad metodológica inherente a las investigaciones de este tipo.

Si bien los tratamientos que se emplean una vez por día suelen ser mejor aceptados por los pacientes, también es cierto que, en este caso, el olvido de «una» dosis puede tener consecuencias mucho más importantes que la omisión de una dosis cuando el medicamento se utiliza más de una vez por día.

El objetivo del presente estudio fue analizar los aspectos particulares que influyen en la adhesión a la terapia antiasmática, en el contexto del Mild Asthma Montelukast versus Inhaled Corticosteroid Trial (MIAMI), un estudio que comparó la eficacia del montelukast (un antagonista de los receptores de los leucotrienos) y de la fluticasona (un corticoide inhalatorio) en pacientes con asma leve persistente, tratados durante 12 semanas a doble ciego (DC) y en una extensión abierta de 36 semanas (fase abierta [FA]). El MIAMI reveló que ambas modalidades de tratamiento mejoran la cantidad de días sin medicación de rescate y la mayoría de las mediciones de control del asma a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, la fluticasona se asoció con mejor control de la enfermedad en los sujetos con menor función pulmonar y que utilizaban más medicación de rescate al inicio del estudio. En el resto de los pacientes, los dos esquemas de terapia fueron similares. En el MIAMI, la adhesión a la terapia se determinó con monitores electrónicos. En la presente investigación se analizó este punto en particular.

Pacientes y métodos

En la investigación participaron 39 centros; fueron incluidos pacientes de 15 a 85 años con asma leve persistente (a juzgar por los síntomas y por la utilización de medicación de rescate) desde al menos 4 meses antes, según los criterios del National Asthma Education Prevention Program y de la Global Initiative for Asthma. Durante la fase del MIAMI a DC, los pacientes fueron tratados con 10 mg diarios de montelukast por vía oral (por la noche) y placebo por vía inhalatoria o con 88 µg de fluticasona, 2 inhalaciones, dos veces por día, con inhalador de dosis medida (IDM) más placebo por vía oral. Durante la FA de 36 semanas, el 90% de los participantes continuó con el mismo esquema de tratamiento, mientras que el 10% alternó a la otra modalidad.

El parámetro principal de análisis fue el porcentaje de días sin necesidad de rescate (DSR: sin salbutamol inhalatorio, sin corticoides por vía oral y sin necesidad de consultas no programadas por el asma).

La adhesión a la terapia se valoró con el sistema electrónico -Drug Exposure Monitor (eDEM)- para el montelukast por vía oral y con dispositivos MDILog para la fluticasona y el salbutamol. Los autores añaden que estos últimos registran la fecha y la hora de cada disparo y la técnica de inhalación. Los aparatos consignan hasta 1 320 eventos. El eDEM, por su parte, es una botella con una tapa especial equipada con un microchip electrónico que registra cada vez que se abre.

En el análisis de adhesión se incluyeron todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de medicación y que tuvieron información de 21 días como mínimo. Se calculó el porcentaje promedio prescripto (PPP) de cumplimiento y la adhesión menor que la prescripta (AMP) para las semanas 0 a 12 y para las semanas 13 a 48. Las AMP para cada esquema de tratamiento se compararon con pruebas Wilcoxon.

Resultados

La muestra de estudio estuvo integrada por 189 pacientes asignados a tratamiento con montelukast y por 191 sujetos tratados con fluticasona. Las características basales fueron semejantes en ambos grupos. El 69.5% era de sexo femenino, el 80.8% era de raza blanca y el 79.6% era atópico. La edad promedio de los participantes fue de 35.2 años. El 92% de los pacientes (n = 350) completó la fase a DC y siguió en la FA; el 83% (n = 289) terminó la totalidad del estudio.

Se dispuso de datos del MDIlog y del eDEM para 346 pacientes en la fase a DC y para 336 pacientes en la FA. La adhesión según el PPP en las primeras 12 semanas fue del 70.2% para la terapia inhalatoria y del 77.5% para el tratamiento por vía oral (p < 0.0001). Los participantes utilizaron al menos un disparo de la medicación el 83.3% de los días de la fase a DC y al menos una dosis del tratamiento por vía oral el 77.5% de los días (p < 0.0001). Sin embargo, durante el mismo período, los pacientes aplicaron la terapia inhalatoria menos de dos veces por día en el 49.5% de los días e ingirieron menos de un comprimido por día en el 22.5% de los días (p < 0.0001). La omisión de la medicación inhalatoria dos veces por día fue menos común que la omisión de la ingesta de un comprimido por día (16.7% para la terapia inhalatoria en comparación con 22.5% para el tratamiento por vía oral; p < 0.0001).

La adhesión en términos del PPP en las 36 semanas de la FA fue del 63.9% para la terapia inhalatoria y del 71.4% para el tratamiento por vía oral (p = 0.001). Durante la FA, los pacientes inhalaron al menos una vez la medicación en el 76.8% de los días e ingirieron el comprimido el 71.4% de los días (p = 0.0002). La AMP ocurrió en el 57.5% de los días para la terapia por vía inhalatoria y en el 28.6% de los días para la medicación oral (p < 0.0001). La omisión de la medicación inhalatoria dos veces por día fue menos frecuente que la falta de ingesta del comprimido una vez por día (23.2% respecto de 28.6%; p < 0.0001).

Durante la fase a DC no se encontraron relaciones importantes entre la adhesión como PPP y las modificaciones en las diversas variables clínicas y espirométricas con ninguno de los tratamientos. No obstante, en los pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) del 86% o inferior al inicio del estudio, la mayor adhesión a la fluticasona se asoció con cambios más importantes en esta variable (p < 0.01); en estos pacientes, el porcentaje de DSR también fue mayor (p = 0.02). Al considerar los pacientes que utilizaban beta2 agonistas más de 4 días por semana, se observó la misma asociación entre el VEF1 y la mayor adhesión a la fluticasona.

El cumplimiento como PPP para la fluticasona en la FA se vinculó en forma positiva con el cambio en el VEF1 (p < 0.001), pero no se relacionó sustancialmente con la modificación en el porcentaje de DSR ni de las noches sintomáticas. Tal como ocurrió en la fase a DC, en la FA, en los pacientes con un VEF1 basal del 86% o menos del valor esperado, la mayor adhesión a la fluticasona se asoció con cambios más importantes en el porcentaje de DSR (p= 0.02).

La adhesión al montelukast como PPP durante la FA no se relacionó con cambios en el VEF1, en el porcentaje de DSR o en los síntomas nocturnos. Sin embargo, entre los pacientes que referían más utilización de medicación de rescate, la mayor adhesión al montelukast se asoció con modificaciones más importantes en el VEF1. En los sujetos que utilizaban al inicio beta2 agonistas más de 4 días por semana, la mayor adhesión al montelukast se vinculó con cambios más notables en la sintomatología nocturna.

Discusión

En la presente investigación, la aplicación de al menos una dosis de la medicación antiasmática por vía inhalatoria (indicada para ser usada dos veces por día) fue más probable que la ingesta de un comprimido por día. No obstante, la utilización de la medicación inhalatoria menos de dos veces por día fue un hecho más común, en comparación con la omisión del comprimido diario. En efecto, en la tercera parte del tiempo, la medicación inhalatoria se empleó una única vez por día. Pero independientemente de la forma de terapia, la adhesión promedio fue inferior que la prescripta: durante la fase a DC, el cumplimiento fue del 77.5% para la terapia por vía oral y del 70.2% para el tratamiento inhalatorio; ambos porcentajes se redujeron en la FA: 71.4% y 63.9%, respectivamente.

Los expertos añaden que, por lo tanto, la teoría de que la simplificación de los esquemas terapéuticos indudablemente eleva la adhesión no se confirma en este trabajo, que tuvo una estrategia metodológica rigurosa por medio de la monitorización electrónica del uso de la medicación.

Los pacientes asignados a montelukast una vez por día más placebo presentaron mejor adhesión respecto de los pacientes que debían utilizar el inhalador dos veces por día. Sin embargo, fue menos frecuente la omisión de la terapia inhalatoria durante todo un día que la omisión de la ingesta del único comprimido diario (16.7% respecto de 22.5% en la fase a DC y 23.2% respecto de 28.6% en la FA).

Durante las 12 primeras semanas, los participantes recibieron las dos formas de terapia, mientras que, durante las 36 semanas de la FA, continuaron con el tratamiento activo asignado previamente. Por lo tanto, para todos los pacientes, el esquema de terapia se simplificó en la segunda fase de la investigación. Aun así, el índice de omisiones aumentó en las últimas 36 semanas del estudio (22.5% con la terapia por vía oral respecto de 49.5% para la terapia inhalatoria en la fase a DC y 28.6% en comparación con 57.5% en igual orden, en la FA). Los resultados ponen de manifiesto que la simplificación del esquema de terapia no es el único factor que contribuye a incrementar el cumplimiento.

En la mayoría de los pacientes, las variaciones en la adhesión no modificaron los índices de control del asma. En los pacientes con un VEF1 de más del 86% no se observó una relación entre el nivel de adhesión a cualquiera de las medicaciones y los síntomas nocturnos y diurnos, el VEF1, la calidad de vida y el número de días sin síntomas, durante la fase a DC. En cambio, en los pacientes con un VEF1 basal del 86% o menos se comprobó una asociación positiva entre el nivel de cumplimiento y el control del asma. Durante la FA, en la cual el nivel de adhesión se redujo considerablemente para los dos tipos de tratamiento, se comprobó una asociación entre el cumplimiento del esquema con fluticasona y la modificación del VEF1; el fenómeno, por el contrario, no se observó para el montelukast. Los hallazgos sugieren que, en los pacientes con asma leve persistente, el control de la afección es posible incluso con dosis más bajas de fluticasona o de montelukast.

En conclusión, los resultados del trabajo sugieren que los pacientes tienden a cumplir menos el esquema de tratamiento inhalatorio dos veces por día respecto de la ingesta de un comprimido por día. Aun así, en la mayoría de los casos, la AMP no comprometería el control de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología