Comparan la Combinación de Atorvastatina más Ezetimibe con la Duplicación de la Dosis de Atorvastatina para Alcanzar los Objetivos Lipídicos Recomendados

• AUTOR : Leiter L, Bays H, Tershakovec A
• TITULO ORIGINAL : Attainment of Canadian and European Guidelines’ Lipid Targets with Atorvastatin Plus Ezetimibe vs. Doubling the Dose of Atorvastatin
• CITA : International Journal of Clinical Practice 64(13):1765-1772, Dic 2010
• MICRO : Los autores aseguran que la estrategia combinada es más eficaz que el aumento de dosis de atorvastatina.

Introducción

La disminución de los valores de colesterol en sangre ayuda a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. Los lineamientos actuales señalan que el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) debe ser el principal objetivo lipídico de las estrategias terapéuticas. No obstante, muchos pacientes que tienen niveles bajos de LDLc sufren eventos cardiovasculares. Por lo tanto, se están investigando otros elementos que podrían modificar el riesgo cardiovascular, más allá de los lípidos y las lipoproteínas.

Dado que el proceso aterogénico implica la participación de citoquinas y diversas moléculas bioactivas y células inflamatorias, los científicos dedujeron que podían utilizar los marcadores inflamatorios como indicadores del riesgo de enfermedad coronaria (EC). Uno de los indicadores de riesgo cardiovascular más utilizados es la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCRas).

En algunos ensayos se observó que el agregado de 10 mg de ezetimibe al tratamiento con atorvastatina es capaz de producir disminuciones significativas de los valores de LDLc y otros lípidos, en comparación con la duplicación de la dosis de atorvastatina, y se asocia con un mayor logro de niveles de LDLc < 1.8 mmol/l.

El objetivo de este análisis fue comparar la eficacia del agregado de ezetimibe a un régimen de 20 o 40 mg/día de atorvastatina con la duplicación de la dosis de este fármaco a 40 u 80 mg/día, respectivamente. Adicionalmente, se evaluaron las concentraciones de PCRas.

Materiales y métodos

El presente trabajo consistió en el análisis de dos ensayos clínicos multicéntricos, controlados, a doble ciego, aleatorizados y de grupos paralelos. Uno de estos ensayos se realizó con pacientes de riesgo moderadamente alto (RMA), definido como individuos con valores de LDLc entre 2.6 y 4.1 mmol/l. El otro estudio incluyó pacientes de alto riesgo (AR), es decir, sujetos con niveles de LDLc entre 1.8 y 4.1 mmol/l. En ambos casos los participantes tenían entre 18 y 80 años de edad.

Las dosis de atorvastatina utilizadas fueron de 20 mg/día para los enfermos RMA y de 40 mg/día para las personas AR. Los pacientes que ya se encontraban en tratamiento con 20 o 40 mg/día de atorvastatina continuaron con el mismo régimen durante un período de ingreso de cuatro semanas. Además, los individuos que no se encontraban medicados o que requirieron un cambio del fármaco recibieron éstos en dosis adecuadas durante un período de ingreso de cinco semanas.

A continuación, se realizó una distribución aleatoria de los pacientes para ingresar en un período de tratamiento activo de seis semanas de duración. De esta forma se conformaron cuatro grupos: 1) pacientes RMA con 20 mg/día de atorvastatina más 10 mg/día de ezetimibe; 2) pacientes RMA con 40 mg/día de atorvastatina; 3) pacientes AR con 40 mg/día de atorvastatina más 10 mg/día de ezetimibe; 4) pacientes AR con 80 mg/día de atorvastatina.

Las variables evaluadas tuvieron que ver con la proporción de pacientes de cada grupo, que alcanzó los siguientes objetivos individuales: a) LDLc < 2.0 mmol/l; b) apolipoproteína B (ApoB) < 0.8 g/l; c) ApoB/ApoA-I < 0.8, y d) PCRas < 2 mg/l para los participantes con valores de PCRas basales > 2 mg/l. Además, se evaluaron los siguientes objetivos duales: a) LDLc < 2.0 mmol/l más ApoB < 0.8 g/l; b) LDLc < 2.0 mmol/l más ApoB/ApoA-I < 0.8, y c) LDLc < 2.0 mmol/l más PCRas < 2 mg/l.

Resultados

Se analizaron los resultados obtenidos en 196 pacientes RMA y 579 pacientes AR. La edad promedio de los individuos de RMA fue de 57.2 años, mientras que la edad promedio de los sujetos de AR fue de 61 años.

El objetivo de alcanzar los niveles de LDLc recomendados se logró mejor en los pacientes que utilizaron el tratamiento combinado que en aquellos que emplearon altas dosis de atorvastatina. Entre los individuos de RMA, se calculó un odds ratio [OR] de 4.88 para una concentración de LDLc < 3.5 mmol/l (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.02 a 23.24) y un OR de 6.75 para una concentración de LDLc < 2.0 mmol/l (IC 95%: 3.19 a 14.30). Paralelamente, para los pacientes de AR, se estimó un OR de 4.83 para un nivel de LDLc < 2 mmol/l (IC 95%: 3.25 a 7.18).

Igualmente, para la mayoría de los parámetros lipídicos secundarios evaluados se observó una mejor respuesta al agregado de ezetimibe que a la duplicación de la dosis de atorvastatina. Lo mismo sucedió con el logro de los objetivos lipídicos duales.

La incidencia de eventos adversos fue similar para ambos grupos de tratamiento. Se registraron pocos casos de eventos adversos graves. No se presentaron casos de miopatía. La incidencia de aumento de las transaminasas también fue baja. Las reacciones adversas farmacológicas más frecuentes fueron las alteraciones del tracto digestivo.

Discusión

El LDLc es el principal objetivo terapéutico para el abordaje de los pacientes con hipercolesterolemia. Todos los lineamientos enfatizan en la necesidad de disminuir los valores de LDLc para reducir el riesgo de EC, y recomiendan para lograrlo los cambios del estilo de vida y el uso de estatinas solas o combinadas con sustancias de otros grupos farmacológicos.

En este análisis, los autores observaron que el agregado de ezetimibe a la terapia con atorvastatina produce mejores resultados que el aumento de la dosis de atorvastatina en los pacientes con RMA o AR para EC. Este dato en cierta forma se contradice con las recomendaciones actuales, que indican incrementar la dosis de estatinas inicialmente y agregar otro tipo de agentes si esta estrategia no funciona.

Durante el período de ingreso al estudio, los participantes fueron tratados con las dosis recomendadas de atorvastatina durante cuatro o cinco semanas. Sin embargo, durante ese tiempo los pacientes no lograron llegar a los niveles recomendados de LDLc. Después del tratamiento combinado, una alta proporción de individuos alcanzó este objetivo, especialmente los sujetos del grupo RMA.

Una menor concentración basal de LDLc indica que existen mayores probabilidades de lograr el objetivo terapéutico. Otros factores que se asocian positivamente con el cumplimiento de las metas son la utilización de una estrategia terapéutica apropiada y la adhesión al tratamiento.

También, cada vez existe más información que asegura que la ApoB es un marcador de riesgo cardiovascular y que, incluso, podría tener más relevancia que el LDLc. En este análisis se observó que, en ambas ramas de tratamiento, los pacientes lograron los objetivos de ApoB individuales y el objetivo dual de ApoB y LDLc. Con respecto a la PCRas, ambas estrategias terapéuticas lograron reducir sus valores, pero la disminución fue de mayor magnitud en el grupo que utilizó ezetimibe más atorvastatina.

Conclusión

La interpretación de los resultados de este estudio está limitada por haberse basado en dos ensayos separados, con diferentes objetivos terapéuticos. Sin embargo, los autores concluyen que ambos tratamientos, es decir, el aumento de las dosis de atorvastatina o su combinación con ezetimibe lograron aumentar la proporción de pacientes que alcanzaron los objetivos terapéuticos individuales y duales. De todas maneras, el grupo que recibió ezetimibe logró mejores resultados, sin importar el grado de riesgo cardiovascular previo. El perfil de seguridad fue similar y bueno para ambos protocolos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica