Comparan la Eficacia del Endoceptivo Liberador de Levonorgestrel con la de los Análogos de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas para el Dolor Pélvico Crónico Asociado con Endometriosis

• AUTOR : Bayoglu Tekin Y, Dilbaz B, Kiykac Altinbas SK, Dilbaz S
• TITULO ORIGINAL : Postoperative Medical Treatment of Chronic Pelvic Pain Related to Severe Endometriosis: Levonorgestrel Releasing Intrauterine System versus Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue
• CITA : Fertility and Sterility 95(2):492-496, Feb 2011
• MICRO : Si bien la cirugía es la primera opción de tratamiento para la endometriosis, en un alto porcentaje de pacientes se observa recurrencia del dolor. Se ha demostrado que tanto el endoceptivo liberador de levonorgestrel como los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas son eficaces para este tipo de dolor, pero en el caso del sistema intrauterino los resultados a largo plazo son cuestionables.

Introducción

La endometriosis afecta entre el 10% y el 20% de las mujeres en edad reproductiva. Asimismo, entre el 70% y el 90% de las mujeres con dolor pélvico crónico (DPC), dismenorrea, dispareunia, infertilidad y trastornos menstruales tienen endometriosis. Diversas modalidades terapéuticas, tanto clínicas como quirúrgicas, han sido utilizadas para el tratamiento del DPC asociado con esta enfermedad. La remoción del tejido endometriósico ha demostrado ser eficaz y suele combinarse con terapia hormonal complementaria posquirúrgica a fin de prolongar el período libre de síntomas y prevenir las recurrencias.

El DPC asociado con endometriosis empeora significativamente la calidad de vida. Los fármacos más comúnmente utilizados en el tratamiento de la enfermedad incluyen antiinflamatorios no esteroides, análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), derivados androgénicos, anticonceptivos orales, danazol y progestágenos. Aunque son eficaces, la mayoría de estas terapias conlleva efectos adversos sistémicos que pueden afectar el cumplimiento del tratamiento y perjudicar la aceptabilidad a largo plazo. Por esta razón, se están investigando nuevas opciones terapéuticas para esta enfermedad, como el endoceptivo liberador de levonorgestrel (ELL), que provee una dosis estable de la droga por un período de 5 años. Si bien el dispositivo ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la menorragia, su efecto sobre el DPC asociado con endometriosis no ha sido extensamente estudiado.

Por lo tanto, se propuso llevar a cabo un estudio para comparar la eficacia del ELL con la de los análogos de la GnRH de depósito en pacientes con DPC intenso debido a endometriosis durante un período de 12 meses.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado, que incluyó 40 pacientes con una edad comprendida entre los 18 y los 45 años. Como criterio de inclusión se consideró el diagnóstico de endometriosis grave, probada tanto quirúrgicamente como histológicamente, además de la presencia de DPC. Los siguientes fueron considerados criterios de exclusión: infertilidad, período de lactancia, deseo de quedar embarazada, edad menor de 18 años o mayor de 45, terapia hormonal en los 3 meses previos a la cirugía, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, otras alteraciones uterinas u ováricas además de la endometriosis y otras contraindicaciones para el uso de dispositivos intrauterinos.

Las pacientes fueron evaluadas desde el comienzo del estudio mediante dos métodos: la escala visual analógica (EVA) para evaluación subjetiva del dolor y el perfil de gravedad total de la endometriosis (PGTE). Todas fueron sometidas a cirugía conservadora por vía laparoscópica. La evaluación histopatológica de las muestras tomadas durante la cirugía confirmó el diagnóstico de endometriosis en todos los casos. Luego de la cirugía, las participantes fueron divididas aleatoriamente en dos grupos, de 20 integrantes cada uno. En las participantes del primer grupo se colocó el ELL, mientras que las del segundo grupo recibieron análogos de la GnRH de depósito. La dosis administrada al segundo grupo se repitió una vez al mes durante 6 meses.

Se realizaron visitas de seguimiento al mes y a los 3, 6 y 12 meses luego de iniciado el tratamiento. La intensidad del dolor fue reevaluada en cada visita mediante la EVA y el PGTE, y se registró la satisfacción de la paciente con el método utilizado una vez cumplido el año de seguimiento.

Resultados

No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad, paridad, embarazos y gravedad de la endometriosis entre los dos grupos. Todas las pacientes tenían endometriomas unilaterales o bilaterales y lesiones endometriósicas asociadas. La EVA fue utilizada para evaluar la presencia de DPC, mientras que el PGTE se empleó para analizar los subtipos de DPC, tales como dismenorrea y dispareunia.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de la EVA antes del tratamiento entre ambos grupos. En el grupo que recibió el ELL, este puntaje no mostró una diferencia significativa al año de seguimiento, pero en el grupo tratado con análogos de la GnRH se redujo significativamente.

Por su parte, el puntaje del PGTE mostró una disminución significativa al primero, tercero y sexto mes de tratamiento en ambos grupos. Sin embargo, al finalizar el período de seguimiento, el puntaje se elevó nuevamente hasta el nivel previo al comienzo del tratamiento en el grupo tratado con el ELL, mientras que en el grupo de los análogos de la GnRH este puntaje permaneció significativamente reducido, incluso al año de seguimiento.

En el grupo tratado con el ELL, los efectos adversos más comunes fueron el sangrado menstrual irregular y el dolor abdominal. Se registraron unos pocos casos de aumento de peso y se detectaron varios quistes ováricos simples, aunque ninguno requirió intervención quirúrgica y todos se resolvieron espontáneamente. Por su parte, los efectos adversos más frecuentes en el grupo que recibió análogos de la GnRH fueron los síntomas vasomotores y la amenorrea, pero éstos no provocaron la disminución en la satisfacción del tratamiento.

Discusión y conclusión

Aunque la cirugía representa la primera opción de tratamiento para la endometriosis sintomática, la recurrencia del dolor luego de la cirugía conservadora es alta y la incidencia de reintervención por dolor va del 13% al 40%. Las pautas actuales recomiendan la supresión de la función ovárica para el tratamiento del dolor crónico mediante la combinación de anticonceptivos orales, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas de la GnRH. El hecho de que estos fármacos requieran una toma diaria o inyecciones mensuales tiene un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento a largo plazo.

Los análogos de la GnRH han sido utilizados con eficacia en el tratamiento del DPC asociado con endometriosis, pero se suelen usar otras opciones terapéuticas debido a sus efectos adversos (síntomas vasomotores y pérdida de la densidad mineral ósea).

Por su parte, el ELL parece tener efectos tanto a nivel local como sistémico. Esta hormona ha sido utilizada para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis con altas tasas de eficacia. Si bien su mecanismo de acción es discutible, es sabido que afecta el tejido endometrial al decidualizar el estroma y provocar atrofia de las glándulas endometriales. Además, no requiere ser administrada en forma repetida.

La evaluación de la eficacia del tratamiento del DPC asociado con endometriosis plantea ciertas dificultades. Los métodos más utilizados se basan en la evaluación subjetiva de los síntomas, que puede alterarse por las distintas formas de percepción del dolor por parte de la paciente o por la interferencia de los efectos adversos. La mejoría en el sangrado uterino y la aparición de amenorrea se consideran pruebas de eficacia del tratamiento, dado que la supresión endometrial del endometrio eutópico es signo de supresión del endometrio ectópico. La reducción de tamaño de los implantes de tejido endometriósico y la disminución en la incidencia de recurrencias de la enfermedad también se utilizan para evaluar la eficacia del tratamiento.

En el presente estudio, los puntajes de las escalas de dolor disminuyeron en forma sostenida a lo largo del año de seguimiento en las participantes tratadas con análogos de la GnRH por 6 meses. El nivel de satisfacción con el tratamiento fue mayor en este grupo. Por su parte, en el grupo que recibió el ELL, aunque los puntajes de las escalas de dolor se redujeron en las primeras visitas de seguimiento, regresaron a los valores previos al tratamiento al finalizar el período de un año.

Asimismo, ninguna paciente tenía irregularidades en el sangrado menstrual antes de la cirugía, pero éstas se presentaron en el 65% de las mujeres del grupo que recibió el ELL. También se observó alta incidencia (55%) de quistes ováricos funcionales en este grupo, los cuales pueden causar molestias pélvicas localizadas. En contraste, el grupo que recibió análogos de la GnRH tuvo una tasa de amenorrea del 30%.

Por lo tanto, el ELL representa una nueva opción para el tratamiento del DPC, aunque se debe tener en cuenta que el cumplimiento del tratamiento y la satisfacción por parte de la paciente pueden disminuir debido a sus efectos adversos. De hecho, en el presente estudio, las pacientes tratadas con análogos de la GnRH obtuvieron una tasa mayor de satisfacción del tratamiento.

En síntesis, si bien este estudio y los trabajos previos han demostrado que el uso del ELL produce una mejoría de los síntomas del DPC asociado con endometriosis, que es similar a la de los análogos de la GnRH, los resultados a largo plazo aún son discutibles. La mayoría de los estudios cuenta con muestras pequeñas de pacientes y tienen criterios variables de inclusión. Además, la evaluación de la eficacia del tratamiento no es tarea fácil y es sabido que el dolor no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, para lograr un mejor entendimiento de la eficacia del ELL en el largo plazo, todavía son necesarios estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados con placebo, que utilicen métodos estandarizados de evaluación de la mejoría de los síntomas y de la regresión de la enfermedad y en los que se establezcan períodos de seguimiento adecuados.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología