Comparan la Eficacia, Seguridad y Rentabilidad del Agregado de Metformina y Pioglitazona al Tratamiento con Sulfonilureas

• AUTOR : Mahajan R, Gupta A, Gupta R, Gupta K
• TITULO ORIGINAL : Efficacy, Safety and Cost-Effectiveness of Insulin Sensitizers as Add-On Therapy in Metabolic Syndrome In Patients With Secondary Sulfonylurea Failure: A Comparative Study
• CITA : Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 1(2):82-86, Jul 2010
• MICRO : La metformina sería la droga de elección para agregar a los pacientes tratados con sulfonilureas que se encuentran en período de fracaso secundario.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de factores de riesgo cardiovascular cuya prevalencia aumenta con la edad. Se calcula que en los Estados Unidos lo padece el 25% de la población. Además, la prevalencia entre los niños obesos europeos es del 12.2%, y conlleva el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en el futuro. Los factores de riesgo que componen el SM son la obesidad central, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y la dislipidemia aterogénica. Este síndrome es frecuente entre los pacientes con diabetes mellitus (DBT) tipo 2. Dado que la India es el país con más enfermos de DBT2 en todo el mundo, se supone que también tiene la mayor prevalencia de SM.

El principal abordaje de los pacientes con SM es la modificación del estilo de vida. Cuando esto no es suficiente, se emplean diversos tipos de fármacos. Los más utilizados son las drogas para la obesidad, como la sibutramina y el rimonabant, las drogas antidiabéticas orales como la metformina, las sulfonilureas y la pioglitazona, y los hipolipemiantes como las estatinas y los fibratos.

Recientemente se ha observado que existe un fracaso secundario de las sulfonilureas (FSSU), que comienza a partir de los 6 meses del inicio del tratamiento con sulfonilureas, cuando estas drogas se agregan a un tratamiento de base con metformina o pioglitazona. Por otra parte, se demostró que hasta un 50% de los pacientes tratados con sulfonilureas no logran mantener los valores de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) por debajo del 7% luego de 3 años de terapia.

La metformina y la pioglitazona son antidiabéticos orales que mejoran la resistencia a la insulina, ya que aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a dicha hormona, por lo cual el control de la glucemia mejora. Además, son beneficiosos para el perfil lipídico. Este estudio evaluó la eficacia, la seguridad y la rentabilidad del agregado de metformina o pioglitazona al tratamiento con sulfonilureas en pacientes con síndrome metabólico.

Materiales y métodos

Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, abierto, prospectivo y de tratamiento activo durante 24 semanas. Se seleccionaron 200 pacientes con síndrome metabólico, cuyo diagnóstico se hizo sobre la base de los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP-III), es decir que debían cumplir con tres de estos cinco requisitos: 1) hombres con circunferencia abdominal (CA) > 102 cm o índice de masa corporal (IMC) > 27 kg/m2, y mujeres con CA > 88 cm (IMC) > 25 kg/m2; 2) triglicéridos séricos (TG) > 150 mg/dl; 3) tensión arterial (TA) > 130/85 mm Hg; 4) colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres; y 5) glucemia en ayunas (GA) > 110 mg/dl. Además, los participantes debían estar en tratamiento con una sulfonilurea y estar pasando por el período de fracaso secundario. El FSSU se definió como: a) el cambio de medicación o el agregado de otra droga hipoglucemiante luego de 6 meses de tratamiento con sulfonilureas; o 2) la primera determinación de HbA1c > 8% detectada antes de agregar o cambiar la medicación hipoglucemiante.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de signos y síntomas de DBT1, retinopatía, nefropatía o neuropatía diabética, trastornos hepáticos tales como aumento de las transaminasas por encima de 100 UI, embarazo o lactancia y consumo de fármacos que pudiesen afectar el metabolismo de la glucosa, como glucocorticoides, diuréticos y betabloqueantes no selectivos.

Los 200 pacientes fueron divididos en dos grupos de 100. Todos siguieron tomando las sulfonilureas habituales, pero al primer grupo se le asignó el consumo de 30 mg de pioglitazona por día, mientras que al segundo grupo se le indicaron 500 mg de metformina dos veces al día.

Los controles fueron el primer día, a las 12 semanas y a las 24 semanas. En ellos se evaluaron los siguientes parámetros: GA, HbA1C, TG, HDLc, CA, IMC y TA sistólica (TAS) y diastólica (TAD). La GA fue determinada en forma semanal. Para chequear la seguridad se registraron los efectos adversos y la presencia de episodios de hipoglucemia. Para el cálculo de la rentabilidad se comparó el costo directo de los fármacos con sus efectos significativamente favorables, de acuerdo con los parámetros previamente detallados. Finalmente se hizo un análisis estadístico de los datos.

Resultados

Los participantes tenían entre 36 y 67 años, con un promedio de 49.16 años para los que recibieron pioglitazona y 49.23 años para los que utilizaron metformina. Si bien hubo una pequeña preponderancia de varones, la diferencia de sexos no fue significativa.

En ambos grupos se detectó una importante caída de los valores de GA, HbA1C y TG, y un incremento en los niveles de HDLc (p < 0.001), en comparación con los valores iniciales. Además, en el grupo que recibió metformina se observó un descenso del IMC. Con ninguna de las dos opciones de tratamiento se logró reducir la CA de manera significativa.

Al comparar los efectos de las dos drogas adicionales se observó que la metformina fue más eficaz que la pioglitazona en el control de la GA (descenso del 30.76% contra un 20.91%), de la HbA1C (28.98% contra 23.92%) y de los TG (21.93% contra 12.47%). En contraste, la pioglitazona fue superior a la metformina en el incremento de los niveles de HDLc (13.01% contra 8.27%).

Al concluir la terapia, los niveles de GA permanecían por encima de 110 mg/dl en un 36% de los pacientes tratados con pioglitazona, y en un 19% de los que recibían metformina.

Los efectos adversos más frecuentes de la pioglitazona fueron los edemas de miembros inferiores y la cefalea (3%), mientras que con la metformina fue la intolerancia digestiva (5%). Además, se registró un caso de hipoglucemia asociado a esta última droga. No fue necesario suspender ningún tratamiento debido a las reacciones adversas.

La rentabilidad de las terapias, calculada de acuerdo con el incremental cost effective ratio (ICER) fue de -6.72 a favor de la metformina.

Discusión

El efecto antidiabético de la pioglitazona se basa en el aumento de la sensibilidad a la insulina a nivel del hígado, el tejido adiposo y el músculo esquelético. De esta forma mejora la disponibilidad de glucosa y modifica el perfil lipídico aterogénico sin estimular la secreción de insulina. Por su parte, la metformina incrementa la utilización tisular de glucosa o disminuye su absorción gastrointestinal, sin aumentar tampoco la secreción de insulina.

La caída promedio de los niveles de glucemia en ayunas, el descenso de los TG y el aumento del HDLc con la pioglitazona fueron del 20.91%, 12.47% y 13.01, respectivamente, mientras que con la metformina los valores promedio fueron de 30.76%, 21.93% y 8.27%. Es decir que la pioglitazona produjo un mayor aumento de los niveles de HDLc, y la metformina fue más eficaz para reducir la glucemia en ayunas y los triglicéridos séricos. Aparte, la metformina logró reducir el IMC de los pacientes en un 8.6%, aunque esto no se reflejó en el perímetro abdominal. Sobre esta base, los expertos afirman que la metformina tiene una acción multifacética.

Ambas drogas fueron bien toleradas. Sin embargo, la rentabilidad de la metformina fue muy superior a la de la pioglitazona. Por lo tanto, los investigadores aseguran que la metformina es la droga de elección para agregar a los pacientes tratados con sulfonilureas que se encuentran en período de fracaso secundario.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología